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変形性股関節症のリハビリ治療


変形性股関節症(股OA)のリハビリ治療に関する目次は以下になります。

変形性股関節症の概要

変形性股関節症

変形性股関節症は、その名の通りに股関節に変形をきたしている総称です。具体的には、関節周囲組織が変性し、関節腔が狭小化している状態を指します。

原因となる基礎疾患がなく、加齢や過負荷によって起こる一次性と、寛骨臼形成や先天性股関節脱臼などの明かな基礎疾患や構造異常を有する二次性に分類されます。

日本人の約80%は二次性の変形性股関節症にとなります。有病率は1.0-4.3%(男性:0-2.0%,女性:2.0-7.5%)であり、先天的に股関節の形成不全を有する女性に好発します。

発症年齢は40-50歳ですが、先天性股関節脱臼の既往があるなら30歳前後でも発症します。摩耗性であるため、加齢に伴って有病率は増加していきます。

近年は一次性と考えられていた症例に、骨盤寛骨臼と大腿骨頸部の衝突により関節唇損傷や軟骨損傷が起きる大腿骨寛骨臼衝突症候群(FAI)が起きていた可能性が指摘されています。

変形性関節症はあらゆる部位で起こりますが、その中でも好発部位は以下になります。

順位 部位
1 膝関節
2 肘関節
3 第1中足趾節関節
4 股関節
5 肩関節

変形性股関節の経過

変形の初期は、激しい運動後に違和感や疲れが残る程度ですが、摩耗が進むと炎症症状が強く発現するため、次第に痛みとして認識するようになります。

実際に病院を受診し始めるのは痛みが出現する時期で、主訴としては、立ち上がり時や歩き始めに脚の付け根(鼡径部)が痛いと訴える場合が多いです。

この時点で正しい対応がとられず、炎症症状が悪化していくと軟骨が摩耗して関節腔が狭小化し、骨棘が形成されて変形が進行していきます。

進行すると、強度の炎症のために安静時痛や夜間時痛が起こり、脚を引きずるような跛行が出現します。日常生活では階段昇降や靴下の着脱が難しくなり、台所などの立ち仕事にも支障をきたすようになります。

一次性か二次性かの違いは、症状の出現(関節の摩耗)が早いか遅いかだけであり、基本的には下記の画像のような経過を辿っていきます。

 ①前期股関節症 ②初期股関節症 
前股関節症 初期股関節症
③進行期股関節症 ④末期股関節症
進行期股関節症 末期股関節症

股関節はなぜ変形するのか

股関節が変形する理由ですが、変形性股関節症が発症する患者は先天的な臼蓋不全が根底にある場合が多く、関節の受け皿(関節窩)が浅い状態になっています。

受け皿が浅いと大腿骨の骨頭は不安定となり、しっかりと力を発揮できなくなったり、一カ所に荷重が集中するようになります。そうすると圧が集中している箇所に変性が起こります。

まずは表層の軟骨が削られていき、次に深層の骨部分が衝撃に耐えられるように骨硬化していきます。また、浅い関節を安定化させるために関節窩を広げたり、大腿骨頭を扁平化させて接する部分を増やすようになります。

実際に変形が進行した股関節のレントゲン写真を見てみると、骨棘というものができて関節窩は広がっており、骨頭も扁平化して関節窩に密着しています。

これは一般的に問題が進行して関節の状態が悪くなっていると考えられていますが、別の見方をするなら、不安定な関節を安定化させるために修復した結果ともいえるかもしれません。

もちろん変形によって問題となることは多く、関節を押し込めて安定化させたせいで関節の動きは悪くなりますし、筋肉の走行が変化して筋膜や腱がすれて弾撥音などが出現するようになります。

炎症による痛みの警告を無視し続けると骨に穴があいてしまう骨嚢胞が出現してしまい、骨の脆弱性を招くことになります。骨嚢胞が起こる機序として、軟骨損傷部から関節液が骨に侵入し、骨が溶けてしまいます。

炎症症状が持続している間は過剰な変形や障害を起こすことにもつながりますので、状態が落ち着くまでは修復を阻害するような負荷はかけないことが大切です。

臼蓋形成不全について

股関節の先天的な形成不全で多いのは、関節窩(臼蓋)の発達が悪い臼蓋形成不全で、通常よりも関節面が狭くなっています。

股関節は構造的に肩関節と似ていますが、股関節は体重を支持する役割を担っているので、肩関節と比べて関節窩が深く広いといった特徴があります。

そのため、関節面が狭くなると荷重の分散がうまくいかずに限局的な負担が増加し、通常よりも炎症が起こりやすく、周囲組織が摩耗しやすい状態にあります。

初期股関節症では部分的な関節腔の狭小化が認められますが、狭小化している部位は限局的に負担を受けている部位と言い換えることもできます。

変形性股関節症|臼蓋形成不全

疼痛発生のメカニズム

痛みが発生する理由について、関節軟骨がすり減って、骨同士がぶつかっているから痛いのだと説明している場合がありますが、これは正しくありません。

まず、関節軟骨には神経は存在せず、関節軟骨の下にある骨(緻密質)にも神経は存在しません。神経がないということは痛みを感じないということです。

骨は痛くないはずなのに骨折したら痛みが出る理由として、骨の骨幹部(関節面以外)は神経を豊富に含んだ膜(骨膜)で覆われており、そこが損傷されることで激痛が起こります。

骨膜で感じる痛みは、人体で最大レベルの痛みともいわれており、それが結果的に骨は痛いという認識になっています。ただし、骨膜は関節面の手前で関節包に移行するので関節面に骨膜はありません。

骨膜の延長である関節包は神経を含んでいるため、関節包が刺激されることで痛みが起こりますが、それはあくまで関節面の痛みではありません。

実際に痛みを感じているのは関節包(滑膜)や関節周囲の組織(筋肉や靭帯)などであり、それらが炎症や刺激を受けて痛みは誘発されています。

また、よく説明される原因として、「骨棘が形成されているから痛みがある」とする内容ですが、基本的に骨棘は関節窩を広げるために作られており、関節を安定化させるために働いています。

そのため、骨棘が悪さをしている場合は実はそれほど多くなく、骨棘あるから痛いというのは基本的に間違いである場合が多いのです。

部位別の疼痛と原因

股関節の痛みは主に、①太ももの付け根の前面(鼠径部)、②大転子後方の殿部、③大転子がある股関節側面に現れます。

鼠径部の痛みは膝関節が外向き(大腿骨外旋,骨頭前方偏位)にある状態の患者に現れやすく、前方偏移すると前方の鼠径部にある関節包と内転筋群が強制的に伸張されることで痛みを生じます。

変形性股関節症では立位姿勢において股関節外転筋(中殿筋)による骨盤支持が難しいため、股関節内転筋群の収縮により骨盤を支持します。

その状態を続けることで内転筋群の攣縮(過緊張)が生じ、結果的に股関節の伸展・外転・外旋の関節可動域が制限を受けることになります。

殿部の痛みは膝関節が内向き(大腿骨内旋,骨頭後方偏移)にある状態の患者に現れやすく、後方偏移すると骨頭が後方にある関節窩を強く圧迫し、さらに後方に位置する外旋筋群が強制的に伸張されることで痛みを起こします。

股関節側面(大転子)の痛みは股関節に内転拘縮がある状態の患者に現れやすく、その状態は大転子に付着する中殿筋や小殿筋に伸張痛を起こします。

画像検査による診断

変形性股関節症の診断は、単純X線写真(レントゲン写真)のみで可能です。股関節の正面像と側面像(軸写像)を撮影して診断します。

確認すべきポイントは6つで、①関節裂隙の狭小化、②骨硬化、③骨棘、④骨嚢胞、⑤骨頭の扁平化、⑥骨萎縮をみます。その際に、痛みのない対側と比較することが重要です。

病期の分類においては、疼痛や関節可動域を含めて判定していきます。

病期 状態
前期 疼痛はあっても関節裂隙の狭小化はない
初期 関節裂隙の狭小化がある
進行期 関節裂隙の狭小化は著しく、骨硬化や骨嚢胞がある
末期 関節裂隙の狭小化は消失、骨頭は扁平化、関節可動域は著しく制限

臼蓋形成不全や骨頭変形などの解剖学的異常はあっても、痛みや関節裂隙の狭小化がない場合は変形性股関節症の診断とはなりません。

また、近年は関節裂隙の狭小化がない前期症状に、大腿骨頭の肥厚や寛骨臼の過被覆による股関節インピンジメント(FAI)が痛みの原因の多くを占めていることが指摘されています。

病期分類はあくまで参考程度であり、手術の適応については疼痛の強さや日常生活動作の障害度で判断されます。

 正常 変形性股関節症(末期)
股関節,レントゲン,単純X線写真 変形性股関節,レントゲン,単純X線写真

引用元:http://kotoseikeigeka.life.coocan.jp/

手術療法(人工股関節全置換術)

手術療法では、関節温存手術と関節置換手術が適応されます。

関節温存手術では、骨を切って股関節の形や負荷のかかる方向を改善させていきます。手術法として、寛骨臼回転骨切除、骨盤骨切り術、内反骨切除、外反骨切除などがあります。

関節置換手術では、股関節の骨軟骨を切除して関節を固定する股関節固定術や、人工の寛骨臼と大腿骨頭に置換する人工股関節全置換術(Total Hip Arthroplasty:THA)が適応となります。

THAの寿命は約20年ほどであり、再手術(再置換術)の困難さを考慮して適応は60歳以上とされています。しかし、日常生活における障害の程度によっては、40歳以上で他に方法がない場合は、例外的に適応となる場合もあります。

人工股関節全置換術

THAは合併症の頻度も高いため、それらを考慮してのアプローチが治療上も重要な情報となります。

合併症 発生率
深部静脈血栓症 20-30%
脱臼(再置換術後) 5-15%
脱臼(初回) 1-5%
術中大腿骨折 5%
神経障害 1%
深部感染 0.2-1.0%
致死性肺血栓塞栓症 0.5%未満

リハビリテーション

変形性股関節症の保存療法では、生活指導や薬物療法、理学療法が主になります。保存療法の目的は、疼痛(炎症)の消失と生活レベルの向上です。それらを実現するためには、以下の方法を実施していく必要があります。

  1. 炎症症状の軽減
  2. 関節可動域の維持改善
  3. 股関節周囲筋の筋力強化
  4. 歩行補助具を使用した免荷歩行
  5. 装具や足底板を使用したアライメント矯正

炎症症状の軽減

炎症とは損傷した組織を修復するための作業のことで、①熱感、②疼痛、③腫脹、④発赤といった四大徴候が出現します。炎症が起きている関節は痛みが起きますが、これは損傷しているので治るまで動かしてはいけないといった合図です。

修復作業中なのに動き回って関節に負担をかけると、修復が失敗したり、炎症が長引いて関節が変形し、ボロボロになったりしてしまいます。

炎症を抑えるためには、患部に負担をかけないことが第一です。炎症は修復作業が終了すると自然と消失していきますので、その作業期間にこそ差はあれど、いつかは痛みも変形も落ち着いていきます。

患者によっては炎症症状が10年以上も持続している場合もあるため、ここをしっかりと対応できないことには変形性股関節症の改善は望めません。

炎症(痛み)が落ちてからは周囲の筋肉が痛みのメインとなるのですが、この痛みは炎症によって敏感になっていたりもしますので、両者が深く関わっていることに注意します。

筋肉の痛み(攣縮)がメインなら徒主的にリラクゼーションを加えることで即自的に改善できますので、運動前を実施する前に力を抜いておくことは重要です。

ある程度の経験年数があるセラピストなら股関節がガチガチに固まって変形しているのに、痛みをほとんど訴えない患者さんを何人かは見たことがあるのではないでしょうか。

どれだけ変形していても炎症や筋肉の攣縮さえ抑えたら痛みは改善することができます。そこをまずは十分に理解しておかないことには、どれだけアプローチしても効果が期待できません。

関節可動域の維持改善

股関節に炎症があると関節周囲の組織変性が容易に進行し、拘縮が形成されて関節可動域が制限されることになります。そのため、炎症が悪化しないようにコントロールしながら、関節可動域運動を実施することが拘縮を起こさないためには第一です。

臼蓋形成不全で骨頭被覆率が低い場合は、被覆率を高めるために股関節の屈曲・内転・内旋といった方向に保持します。

そうすると、通常の立位姿勢では股関節外転筋(中殿筋)の収縮によって安定性を高めている状態が破綻し、股関節内転筋群の収縮により骨盤を支持しようとします。

その状態を続けることで内転筋群の攣縮が生じ、結果的に股関節の伸展・外転・外旋の関節可動域が制限を受けることになります。そのため、股関節のROM運動では伸展・外転・外旋といった動きを中心に実施し、内転筋のリリースも同時に行っていきます。

すでに関節包や靱帯などに拘縮がある場合は、原因組織を温めてからストレッチや関節モビライゼーションを加えて伸張性を高めていきます。

股関節周囲筋の筋力強化

CT画像を用いて股OA患者の股関節周囲筋の萎縮度合いを評価した研究では、大殿筋、中殿筋、小殿筋の順に萎縮率が大きかったことが報告されています。

また、末期股関節症の患者では筋萎縮は体幹筋にまで及ぶことが明らかとなっており、併行して体幹筋に対するトレーニングを実施する必要性も指摘されています。

これは前述したように股関節の骨頭被覆率を高めようとした結果、大殿筋や中殿筋の活動が消失したことが原因です。

ここで注意点ですが、痛みがある時期はあまり積極的な筋力強化は実施しないことです。なぜ痛みが出ているのか、なぜ大殿筋や中殿筋の萎縮が著しいのかの理由を考えます。

炎症や疼痛さえ消失したら自然と筋力が回復している場合が多いので、自己で矯正できない場合に限り、刺激や意識を向けた練習を加えながら、正常な立位姿勢の再獲得を目指します。

歩行補助具を使用した免荷歩行

炎症を緩和するためには患部の安静が第一であるため、痛みがある場合は歩行補助具を利用した免荷歩行を推奨します。

以下に、代表的な歩行補助具と免荷の割合について記載します。なお、歩行器はつま先のみを接地した場合になります。

方法 免荷
歩行器 80%
松葉杖 67%
ロフストランド杖 33%
Q杖(四点杖) 30%
T杖(一本杖) 25%

若い人では杖の使用に抵抗があるかと思いますが、ノルディックポールなどは健康目的で使用している人もいるので抵抗感も少ないかと思います。

また、歩行補助具とともに大切なのが一日の歩行量です。どれだけ免荷していても、歩く量が多すぎると膝関節の負担は増してしまいます。

股関節の疲労感や違和感が出現した時点で量が多すぎるということなので、運動後や翌日に症状が出ない範囲で実施していきます。

装具を使用したアライメント矯正

股OAに対する装具療法の目的としては、①免荷、②荷重部位の変位、③脚長差の補正などがあります。

免荷に関しては大がかりな装具が必要となるために実用的ではなく、荷重部位の変位に関してもあまり功を奏さない場合が多いです。

脚長差に関しては2.5㎝までは調整する必要はないとされており、それ以上では靴底にフレアなどを使用して対応します。

異常歩行の種類と特徴

変形性股関節症に合併する異常歩行の多くは、筋萎縮が起こりやすい大殿筋や中殿筋の弱化、関節可動域の制限によって起こります。

異常歩行が持続すると新たな障害などを引き起こす原因にもなるため、できる限りに矯正するようにアプローチしていきます。

変形性股関節症で起こりやすい跛行に、トレンデレンブルグ歩行とデュシェンヌ歩行があります。これらの跛行は、股関節外転筋が弱化することで起こります。

トレンデレンブルグ歩行では、中殿筋の収縮が不十分となり、骨盤を水平の位置に保持できないために、立脚期に反対側の骨盤が下がります。

変形性股関節症|トレンデレンブルグ歩行

デュシェンヌ歩行では、立脚期に体幹を側屈させることで、弱化している中殿筋にかかる負荷を逃がすようにします。

中殿筋はその重要性に対して廃用性萎縮が起こりやすい筋肉であるため、筋力低下が起こらないように鍛えておくことが大切です。

これらの異常歩行は内転筋の過緊張や拘縮などの影響も受けるため、場合によっては筋力以外にアプローチすることも必要となります。

変形性股関節症|デュシェンヌ歩行

股関節屈曲位歩行では、大殿筋の弱化および可動域制限にて股関節伸展位に誘導できず、腰椎前弯と骨盤前傾にて代償し、お尻が突き出た姿勢となります。

股関節屈曲位歩行

リハビリで悪化する恐れ

メルボルン大学の研究では、痛みを伴う変形性股関節症成人患者への理学療法は、痛みや機能性の改善には結びつかないことが示されました。

また、未実施群と比較して有害事象の頻度が若干高く、リハビリの有益性について疑問を呈する結果となっています。(JAMA誌2014年5月21日号掲載)

私もこれまでの臨床で何度か股OAを担当する機会がありましたが、重症例に関しては関節可動域の改善や異常歩行の修正は困難でした。

おそらく、無理矢理に機能面の改善を図ろうとした場合に、かえって悪影響を与える機会のほうが多いことが理由だと推察されます。

前述したように、股OAに対するリハビリの目的は疼痛(炎症)の消失と生活レベルの向上です。それは重症例ほど当てはまります。

どれだけ関節が変形していても関節自体に神経はありませんので、炎症コントロールと周囲筋のリラクゼーションを図ることで疼痛は軽減できます。

そこから炎症を悪化させない範囲で活動量を調節し、生活レベルを上げていくことで、重症例でも十分にリハビリの効果は発揮できるはずです。

國津秀治さんの股関節ブログ

股関節の痛みについて特化したブログを運営している「股関節の痛みの原因を治療する」というサイトは療法士なら必見のサイトです。

図解入門よくわかる股関節・骨盤の動きとしくみ (How‐nual Visual Guide Book)という本を執筆しているPTなので、その内容も確かなものです。

股関節については、かなり理解していないと思うような結果が出せず、反対に悪化させてしまうリスクが高い疾患です。そのため、國津さんの運営しているサイトで知識を深めていくことをお勧めします。

國津秀治のブログ/股関節理学療法士

引用画像/参考資料


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The Author

中尾 浩之

中尾 浩之

1986年生まれの長崎県出身及び在住。理学療法士でブロガー。現在はフリーランスとして活動しています。詳細はコチラ
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