変形性股関節症のリハビリ治療

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変形性股関節症(股OA)のリハビリ治療について解説していきます。

変形性股関節症の概要

変形性股関節症は名前の通りに股関節に変形をきたしている総称で、具体的には、関節軟骨が磨耗して関節腔が狭小化した状態を指します。

有病率は1〜4%で女性に好発し、基礎疾患として先天性股関節脱臼や臼蓋形成不全が有病者の半数以上に存在しています。

変形性股関節症の前期は運動後に違和感や疲れを感じていることが多く、関節に炎症が生じることで次第に痛みとして認識します。

日常生活においては、股関節の屈曲制限にて階段昇降や靴下の着脱が難しくなり、鼡径部の痛みとして訴えることが多いです。

股関節はなぜ変形するのか

股OAを発症する患者の多くは先天的な臼蓋形成不全があり、関節の受け皿(関節窩)が浅い状態になっています。

受け皿が浅い場合は肩関節のように可動域は拡がりますが、その分だけ大腿骨頭の動きは不安定となりやすいです。

そのため、股関節を安定させるために大腿骨頭を屈曲・内旋させて関節窩に押し付けるように作用します。

股OA患者では内転筋群が優位になっているケースが多く、中殿筋が萎縮し、トレンデレンブルグ徴候をきたしやすいです。

骨盤が傾くということは、立脚側の股関節は内転するということです。

臼蓋形成不全とはCE角(大腿骨頭の中心と寛骨臼の縁を結んだ線)が25度未満の形態異常を指し、股関節が内転すると骨頭は不安定となります。

不安定な状態をカバーしようと徐々に臼蓋の上外方に骨棘が形成されていき、場合によってはピンサー型のように過被覆をきたします。

荷重が集中している場所は表層の軟骨が削られていき、次第に深層の骨部分が衝撃に耐えられるように骨硬化したり、大腿骨頭を扁平化させて接する部分を拡大していきます。

症状が進行すると軟骨損傷部から関節液が骨に侵入し、骨が溶けてしまって穴が空き、骨嚢胞が発生することもあります。

骨嚢胞は例外ですが、骨棘の形成や骨頭の扁平化は不安定な関節を安定化させるために修復した結果ともいえます。

疼痛発生のメカニズム

痛みが発生する理由について、軟骨がすり減って骨同士がぶつかっているから痛いと説明している場合がありますが、これは正しくありません。

関節軟骨や関節下骨(軟骨の下にある骨)には神経が存在せず、神経がないということは痛みを感じないということです。

骨折したら痛みが起こるのは、骨の骨幹部(関節面以外)は神経を豊富に含んだ骨膜で覆われており、そこが損傷されることで激痛が起こります。

骨膜で感じる痛みは人体で最大レベルの痛みともいわれており、それが結果的に骨は痛いという認識につながっています。

骨膜は関節面の手前で関節包に移行してしまうので、骨の関節面には骨膜がなく、痛みを感じる神経はありません。

しかし、骨膜の延長組織である関節包は骨膜同様に神経を含んでいるため、関節包が刺激されることで痛みが生じます。

これらの理由から、実際に痛みを感じているのは関節包や関節周囲の組織(筋肉や靭帯)であり、それらが刺激を受けて痛みは起こります。

また、よく説明される原因として「骨棘があるから痛い」とする内容ですが、この表現もあまり正しくありません。

基本的に骨棘は関節窩を広げるために作られており、関節を安定化させるために働いています。

そのため、骨棘が悪さをしていることはそれほど多くなく、骨棘があるから痛いというのはほとんどの場合が間違いです。

部位別の疼痛と原因

股関節の痛みは主に、①股関節前方(鼠径部)、②股関節後方(殿部)、③股関節側方(大転子)のどこかに現れます。

股関節前方の痛みは、大腿直筋の癒着、仙腸関節障害、外側大腿皮神経の絞扼、関節内インピンジメントなどで生じます。

股関節側方の痛みは、中殿筋や小殿筋といった外転筋群への伸張ストレスが続くことで起こります。

股関節後方の痛みは膝が内向き(大腿骨内旋・骨頭後方偏位)にあるヒトで現れやすく、股関節外旋筋群(主に梨状筋)に伸張痛が生じます。

画像検査による診断

変形性股関節症|重度

変形性股関節症の診断は、単純X線写真(レントゲン写真)のみで可能です。

確認すべきポイントとして、①関節裂隙の狭小化、②骨硬化、③骨棘、④骨嚢胞、⑤骨頭の扁平化、⑥骨萎縮が挙げられます。

病期の分類においては、疼痛や関節可動域を含めて判定していきます。

病期 状態
前期 疼痛はあっても関節裂隙の狭小化はない
初期 関節裂隙の狭小化がある
進行期 関節裂隙の狭小化は著しく、骨硬化や骨嚢胞がある
末期 関節裂隙の狭小化は消失、骨頭は扁平化、関節可動域は著しく制限

病期分類はあくまで参考程度であり、手術の適応については疼痛の強さや日常生活動作の障害度で判断されます。

手術療法(人工股関節全置換術)

手術療法では、関節温存手術と関節置換手術が適応されます。

関節温存手術とは、骨を切って整えることにより、股関節の形や負荷のかかる方向を改善させる手術になります。

具体的な方法として、寛骨臼回転骨切除、骨盤骨切り術、内反骨切除、外反骨切除などがあります。

関節置換手術とは、変形している大腿骨頭や骨盤関節窩を人工のものに取り替えてしまう手術になります。

人工股関節全置換術2

人工股関節全置換術(Total Hip Arthroplasty:THA)の寿命は約20年で、再置換術の困難さを考慮して適応は60歳以上とされています。

しかし、日常生活における障害の程度によっては、40歳以上で他に方法がない場合に限り、例外的に適応となる場合もあります。

THAは合併症の頻度も高いため、それらのリスクを理解したうえで手術を受けるかどうかは決めることが大切です。

合併症 発生率
深部静脈血栓症 20-30%
脱臼(再置換術後) 5-15%
脱臼(初回) 1-5%
神経障害 1%
深部感染 0.2-1.0%

リハビリテーション

変形性股関節症では前方・外方・後方と痛みを起こしますが、それらは全て「股関節内転位で荷重」していることが原因です。

そのため、根本的な問題を解決するためにはトレンデレンブルグ徴候を治すことが重要となります。

歩容の改善にはコツがあり、やみくもに中殿筋を鍛え続けてもあまり良くはならないことを知っておくことが大切です。

具体的な方法としては、片脚時に立脚側の骨盤を押し下げると同時に対側の骨盤を引き上げ、背骨を伸ばすように意識させます。

動きができている場合は頭部の位置が高くなりますので、患者の頭の上に手を置いて、手を押し上げるように実施してもよいです。

この運動は片麻痺患者にも非常に有効であり、しっかりと骨盤の位置を保持できるということを施術者も患者も常に意識しておきます。

股関節前方痛の治療

変形性股関節症では鼡径部(股関節前方)の痛みを訴えることが最も多いですが、その原因として大腿直筋の問題があります。

前述したように臼蓋形成不全があると股関節を屈曲・内旋して安定させるため、短縮位となった大腿直筋は癒着が起こります。

大腿直筋は下前腸骨棘(直頭)と寛骨臼上縁(反回頭)の2箇所から起始し、枝分かれする場所に問題が生じやすいです。

癒着すると伸張(股関節伸展)で痛みを伴うことはもちろんですが、滑走障害によって短縮(屈曲)でも痛みを訴えることになります。

そのため、治療では下前腸骨棘から起始する大腿直筋の浅層を把持し、深層との癒着を剥離するように操作を加えていきます。

仙腸関節障害との鑑別

股関節痛(変形性股関節症)と仙腸関節は密接に関わっており、仙腸関節障害では約2割に鼡径部痛を訴えます。

仙腸関節障害の多くは過剰なカウンターニューテーション(仙腸関節の緩みの位置)によるストレスを原因としています。

股OAの多くは臼蓋形成不全があり、骨頭が不安定な状態にあると前述しましたが、それを補うために寛骨前傾(股関節屈曲)が生じます。

仙腸関節がLPP(緩みの位置)にあると片脚立位が安定せず、トレンデレンブルグ徴候が起こりやすくなります。

それは結果的に股関節の不安定性を招くことになるため、変形性股関節症と仙腸関節障害は切り離して考えることができないといえます。

仙腸関節障害を診断するうえでゲンスレンテストやパトリックテストがありますが、その際に寛骨の動きを固定するようにして再度実施します。

それで痛みが消失するようなら仙腸関節障害である可能性が高く、仙腸関節にアプローチしていくことが必要となります。

関節軟骨の修復

摩耗した関節軟骨を修復するためには、股関節のミルキングが有効であり、そのための効果的な方法が貧乏ゆすり(ジグリング)です。

ジグリングは患部である股関節に負担をかけることなく、関節液を循環させることで栄養を行き渡らせ、効率的に修復を促せます。

ただし、この方法を選択すると股関節を可能な限りに免荷する必要があり、少なくとも1年以上はジグリングを継続しなければなりません。

そのため、臨床的にはあまり現実的ではなく、軟骨を再生させることは実質的には困難といえます。

歩行補助具を使用した免荷歩行

歩行時の痛み(炎症)を緩和するためには患部の安静が第一であるため、痛みがある間は歩行補助具を利用した免荷歩行を推奨します。

以下に、代表的な歩行補助具と免荷の割合について記載します。なお、歩行器はつま先のみを接地した場合になります。

方法 免荷
歩行器 80%
松葉杖 67%
ロフストランド杖 33%
Q杖(四点杖) 30%
T杖(一本杖) 25%

若い人では杖の使用に抵抗があるかと思いますが、トレッキングポールなどは健康目的で使用している人もいるので抵抗感も少ないかと思います。

また、歩行補助具とともに大切なのが一日の歩行量で、どれだけ免荷していても歩く量が多すぎると膝関節の負担は増してしまいます。

股関節の疲労感や違和感が出現した時点で量が多すぎるということなので、運動後や翌日に症状が出ない範囲で実施していきます。

診療ガイドライン

変形性股関節症の診療ガイドライン(2016年版)は無料公開されていますので、そちらもぜひご参照ください。

診療ガイドラインにおいて、股OAへの運動療法の効果はグレードBであり、短・中期的な疼痛の改善、運動機能の改善に有用としています。

また、患者教育はグレードAであり、病識を向上させることはその後の変形を予防していくうえでも重要と考えられます。

運動の種類としては、有酸素運動や筋力増強訓練(とくに股関節外転筋と膝関節伸展筋)、水中運動が推奨されており、どの病期においても効果が期待できるとされています。

ただし、長期的な病期進行予防についてはまだ不明であり、今後の研究が待ち望まれるところです。


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The Author

中尾 浩之

中尾 浩之

1986年生まれの長崎県出身及び在住。理学療法士でブロガー。現在は整形外科クリニックで働いています。詳細はコチラ
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