大腿骨頸部骨折の概要
大腿骨頸部は、大腿骨頭下のくびれた部分を指します。頚体角（大腿骨骨幹部軸と頸部軸のなす角）は成人で約125°〜130°、前捻角（水平面上での頸部の前方傾斜）は約15°〜20°が正常とされています。
頸部の存在は、股関節運動時の寛骨臼とのインピンジメントを回避し、大きな可動域を確保するとともに、外転筋（中殿筋）のレバーアームを大きくして効率を高める役割を担っています。しかし、この構造ゆえに頸部には常に大きな曲げモーメントと剪断力が加わり、力学的な弱点となっています。
疫学と予後
大腿骨近位部骨折は、高齢者の「四大骨折」の一つであり、特に骨粗鬆症を有する高齢女性に多く発生します（男性の約2〜3倍）。原因の約8割は立位からの転倒による直接外力です。受傷後の死亡率は1年で約27％に達し、歩行能力の再獲得が生命予後と密接に関連します。
大腿骨近位部の骨梁構造と骨粗鬆症
大腿骨頸部内部は、荷重ストレスに対応した骨梁と呼ばれる網目状の構造で補強されています 。
- 主圧縮骨梁（PC）: 骨頭にかかる垂直荷重を支えます 。
- 主引張骨梁（PT）: 頸部にかかる張力（曲げモーメント）に抵抗します 。
- Wardの三角: これらの骨梁に囲まれた、構造的に疎（薄い）な領域であり、骨強度が低いため骨折の好発部位となります 。
骨粗鬆症が進行すると、これらの骨梁は一定の順序で減少します（Sign分類）。通常、大転子骨梁やWardの三角付近から消失が始まり、最後まで残るのは主圧縮骨梁です 。骨梁の減少は骨の弾性を低下させ、低エネルギーの転倒でも骨折を引き起こす脆弱性骨折の原因となります 。
危険因子（診療ガイドライン）
最新の知見に基づき、以下の因子が重要視されています。
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信頼度
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内容
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グレードA
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骨密度の低下（YAMの70％未満など）、脆弱性骨折の既往、喫煙
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グレードB
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高齢、低体重（BMIの低下）、向精神薬の使用（ふらつきによる転倒リスク増）
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グレードC
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多量のカフェイン摂取、未産
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※グレードA：十分な科学的根拠がある、グレードB：科学的根拠がある、グレードC：科学的に言い切れる根拠はない
関節包内骨折 vs 関節包外骨折
- 関節包内（頸部骨折）: 骨膜が存在せず、滑液の影響で血腫が形成されにくいため、骨癒合が困難です 。さらに、大腿骨頭への**栄養血管（上支帯動脈：SRAなど）**が損傷されると、**大腿骨頭壊死（Late segmental collapse）**を引き起こすリスクが高いため、**人工骨頭置換術（BHA）**が第一選択となることが多いです 。
- 関節包外（転子部骨折）: 血行が豊富で骨癒合が得られやすいため、スライディング・ヒップ・スクリュー（CHS）や髄内釘などの骨接合術が適応となります 。
Garden（ガーデン）分類（頸部骨折の重症度）
X線正面像により、骨折の転位の程度を4段階で評価します。
- Stage I（不完全骨折） / II（非転位型）: 血行が温存されている可能性が高く、骨接合術（Hanson pinやCCS）が検討されます 。
- Stage III / IV（転位型）: 血行障害の確率が極めて高く、高齢者ではBHAが選択されます 。
画像診断のポイント
- X線検査: 基本の2方向撮影に加え、Shenton線の不連続や、頚体角の減少（内反股変形）を確認します 。
- MRI: X線で判断が困難な**不全骨折（隠れた骨折）**の同定に極めて有用です 。また、周辺の軟部組織損傷や、骨頭壊死の早期発見にも用いられます 。
術式と歩行予後
人工骨頭置換（BHA）術後の歩行自立度は、転子部骨折の骨接合術後よりも良好な傾向がありますが、これは元の骨の質や年齢、術後の全荷重の可否などが影響しています。
人工骨頭置換（BHA）術後は進入法によって禁忌肢位が異なります。
- 後方進入（一般的）: 屈曲＋内転＋内旋での後方脱臼に注意。
- 前方・前外側進入: 伸展＋内転＋外旋での前方脱臼に注意。
- ※近年、最小侵襲手術（MIS）の普及により、筋肉の切開が最小限に抑えられ、脱臼リスクや術後痛が軽減されています 。
軽症の関節包内や包外では、CCS固定（骨接合術）が選択されます。
術後リハビリテーションの核心：中殿筋（外転筋）の重要性
大腿骨頸部骨折術後において、外転筋（中殿筋）の筋力再建は最重要課題です 。
- 側方安定性: 片脚立位時の骨盤水平保持に不可欠であり、筋力低下はTrendelenburg跛行やDuchenne跛行を招きます 。
- 股関節合力の低減: Powelsの理論によれば、強力な外転筋は骨頭を寛骨臼に引き寄せ、関節を安定させるとともに、剪断力を減少させます 。
- 鼠径部痛の解消: 立ち上がり時の骨盤前傾に伴う骨頭の適切な内旋滑り運動を促し、鼠径部へのストレスを軽減します[article, 492]。
時期別リハビリテーションプログラム
理学療法ガイドラインでは、術後早期（48時間以内）からの荷重・歩行練習が、歩行距離の延長や介助量の軽減に有効であると示唆されています 。
1）急性期（術後〜1週）
- 目的: 合併症（DVT/PTE）予防、疼痛コントロール、早期離床。
- 内容: アンクルポンプ 、等尺性運動（大腿四頭筋セッティング）、ベッド上での端座位・立ち上がり練習。
2）回復初期（1〜3週）
- 目的: 基本動作の自立、禁忌肢位を遵守したADL獲得。
- 内容: 歩行補助具（歩行器〜杖）を用いた段階的歩行練習、外転筋・大殿筋の強化 。
- ADL指導: ソックスエイドやリーチャーの活用、靴の着脱訓練 。
3）回復後期〜復帰期（3週以降）
- 目的: 歩容の改善、耐久性向上、再転倒予防。
- 内容: 杖歩行の安定化、階段昇降、屋外想定のバランス練習 。
- 継続課題: 股関節可動域（特に伸展・内旋）の維持 。
よくある質問（Q＆A）
Q: いつから歩けますか？
A: 術後翌日からの離床が推奨されます。早期離床は廃用症候群や認知機能低下を防ぐために不可欠です 。
Q: 中殿筋を鍛えるコツは？
A: 痛みに応じて、まずは臥位での外転（重力除去位）から開始し、徐々に立位での荷重下トレーニングへ移行します。内転筋の過緊張（リリースが必要）とのバランスも重要です。
Q: 再骨折を防ぐには？
A: **運動療法（バランス＋筋力）**に加え、**薬物療法（ビスホスホネート、ビタミンD/K）**による骨代謝の改善、および住環境の整備がグレードAで推奨されています 。
最終更新：2026-06-22