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慢性疼痛（中枢感作）のリハビリ治療

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1. はじめに

慢性疼痛を訴える患者に対して、安静や鎮痛剤だけで改善しないケースは多くみられます。
最新の知見では、**痛みの慢性化＝脳・神経系の「過剰な防御反応」**が主な要因とされています。

したがってリハビリでは、痛み＝損傷という固定観念を解きほぐし、
「安全な動き」への再学習を促すことが重要です。

2. 痛みのメカニズムを整理する

区分 特徴 主な治療・対応
侵害受容性疼痛 炎症・損傷による実質的な組織痛 急性期対応、炎症鎮静・保護
神経障害性疼痛 神経損傷による異常信号 薬物＋運動刺激による神経再教育
中枢感作（慢性疼痛） 実際の損傷がなくても「痛み信号」が増幅 教育＋運動＋心理的介入

慢性痛では末梢よりも中枢（脊髄・脳）の過敏化が中心で、
「痛みを感じる回路」が学習されてしまうのが特徴です。

3. リハビリの基本戦略：痛みを“再教育”する

痛みの治療では「治す」よりも「再学習させる」ことが中心となります。
具体的には、以下の3ステップで進めます。

① 痛み教育（Pain Neuroscience Education：PNE）

  • 「痛み＝損傷ではない」ことを説明する

  • 図や例え（火災報知器モデル、過敏化したブザーなど）を使って理解を促す

  • 認知的安全感を高めることで、脳の防御反応を和らげる

② 段階的エクササイズ（Graded Exercise）

  • 「痛みが出ない範囲」ではなく、「恐怖が小さい範囲」から始める

  • 回数・負荷より「成功体験の積み重ね」を優先

  • 例：1日5分の立ち上がり練習 → 歩行 → 階段 → 生活動作へ

③ 動作再学習・曝露療法（Graded Exposure）

  • 痛みを伴う動作を少しずつ曝露しながら再獲得していく

  • 「怖いが安全な動き」を繰り返すことで神経系の過敏化を鎮静

  • ストレッチや筋トレだけでなく、“成功体験の記憶”を作ることが鍵

4. 運動療法の実践例

タイプ 目的 代表的アプローチ
筋リラクゼーション系 緊張緩和・疼痛閾値向上 呼吸練習、漸進的筋弛緩法、ストレッチ
安定化エクササイズ 恐怖動作の再獲得 コアトレ、低負荷スクワット、ブリッジ
動作再教育 動作制御と可動性改善 ミラーセラピー、モーターイメージ訓練
有酸素運動 痛み抑制物質の促進 歩行・バイク・水中運動（20〜30分）
感覚再統合訓練 痛み部位への再認識 タッチ、ブラッシング、温冷刺激など

→ 特に「動かすほど痛みが減る経験」を繰り返すことが、
痛みネットワークの“上書き”につながります。

5. リハビリ現場での実践ポイント

  • 患者が「痛みを感じる＝壊している」ではなく、「神経の過敏反応」と理解する

  • 「痛み0を目指す」より「機能を取り戻す」を目標にする

  • 痛み日記や活動量計で“改善を見える化”

  • 成功体験を記録してフィードバックする

  • 他職種（心理士・医師）と連携し、教育・心理・運動を統合する

6. 痛み科学のエビデンス

  • Moseley GL, Butler DS. Pain and the Brain – A Call to Action. (2017)
    → PNEと段階的運動で慢性腰痛の疼痛・恐怖回避行動が有意に改善。

  • Louw A, et al. J Orthop Sports Phys Ther (2016)
    → Pain Neuroscience Education + 運動療法が単独より効果的。

  • Geneen LJ, et al. Cochrane Review (2017)
    → 有酸素運動が慢性疼痛の感作抑制に寄与。

7. 痛みと可動性を両立させるコツ

  • “痛みが出る＝NG”ではなく、“痛みが増えすぎない範囲でOK”

  • 「痛みをゼロに」ではなく「痛みをコントロールできる状態に」を目指す

  • 動かすこと自体が“安全でポジティブな経験”に変われば、神経系が再調整される

💬 Q＆A

Q1. 痛みがあるのに動かしていいの？
A. はい、痛みが損傷を意味しないケースが多いです。恐怖を減らしながら少しずつ動かすことが回復の第一歩です。

Q2. どのくらいの期間で効果が出ますか？
A. 多くは2〜6週間で活動量・痛みの自己評価に変化が見られます。心理的安全感の定着がポイントです。

Q3. 安静を続けると何が悪いの？
A. 不動により筋力・循環・神経入力が低下し、痛み閾値がさらに下がります。結果的に“動けない悪循環”が続きます。

Q4. 運動すると痛みが一時的に強まることがあるのですが？
A. 一時的な反応は珍しくありません。強い炎症や構造損傷がない限り、過敏な神経反応として経過観察でOKです。

Q5. 患者教育のコツは？
A. 「痛み＝壊れた証拠」ではなく「脳のアラーム」と説明すること。理解が深まると自然と動けるようになります。

🧭 まとめ

  • 慢性疼痛では「構造の異常」より「神経系の過敏化」が中心。

  • 痛みを“再教育”するには、教育＋運動＋成功体験の統合が不可欠。

  • 運動を通して「痛みがあっても動ける」経験を重ねることが、慢性痛の克服につながる。