整形外科の外来リハビリで対応することが多い問題点

整形外科の外来リハビリで対応すべき問題点は「８つ」です。

これを知っておくと病態の整理がしやすくなり、治療もシンプルになるので、ぜひ項目だけでも覚えて帰ってください。

問題点①：筋攣縮

筋攣縮とは、生理学的には「意識とは関係なく筋の痙攣と虚血が生じている状態」を意味します。

要約すると「筋肉に痛みが出やすい状態」であり、筋緊張の増大、圧痛、伸張時痛、収縮時痛などが認められます。

	攣縮	短縮
圧痛	認める	認めにくい（少ない）
伸張位	緊張増大、疼痛出現	緊張増大
弛緩位	緊張低下も緊張は残存	緊張低下
等尺性収縮時痛	顕著に出現しやすい	出現しにくい
筋力低下	認めやすい	認めにくい

筋攣縮の治療法は筋リラクゼーションであり、①筋腱移行部の圧迫（Ⅰb抑制）、②マッサージ、③収縮弛緩法などがあります。

問題点②：筋短縮

基本的に筋肉が短縮しているだけでは、筋自体に痛みが起こることはなく、最大伸長位でツッパリ感を訴える程度です。

筋短縮で問題となるのは関節拘縮に伴う関節内インピンジメント、もしくは隣接関節の過剰モビリティに伴う関節障害になります。

関節内インピンジメントを簡単に説明すると、関節周囲に硬さが存在することにより、骨頭が硬い側とは反対に変位する現象をいいます。

そのため、筋ストレッチング時は筋短縮している側ではなく、反対側に痛みを訴えることが特徴になります。

筋短縮の治療法は筋ストレッチングであり、伸長位で等尺性収縮（MMT３レベル）を３秒ほど行うとより効果的に筋節を増やすことができます。

問題点③：組織間癒着

怪我などの炎症性疼痛、手術侵襲、固定などの長期不動では、その周囲に瘢痕組織が形成されて組織間に癒着が生じます。

組織間の滑走障害や組織の弾力性が高くなると、筋拘縮（攣縮・短縮）や関節拘縮を起こすことにつながります。

また、筋膜の滑走不全は身体の離れた部位に影響を与えるため、筋膜性疼痛が疑われる場合は既往歴を確かめることが重要となります。

組織間癒着の治療法としては、組織間リリースやダイレクトストレッチングが有効とされています。

問題点④：関節包縮小

関節内組織に炎症が生じると関節包は腫脹し、炎症後も関節包の厚みが肥厚したまま関節腔が縮小してしまう場合があります。

その代表的な疾患が五十肩であり、炎症が落ち着いてからは関節包の縮小に伴う可動域制限（関節内インピンジメント）が最大の問題となります。

関節包縮小の治療法としては、関節モビライゼーションを反復的に行うことが有効とされています。

注意点としては、筋攣縮や炎症がある状態で実施すると防御性収縮を強めてしまうので、必ず痛みがない（少ない）状態で行ってください。

問題点⑤：筋出力不足

筋出力不足は筋力低下がなくても力を上手く発揮できない状態を意味し、神経麻痺とは異なる病態を指します。

原因としては、疼痛、関節内水腫、腫脹、関節不安定症などが挙げられます。

筋出力不足の治療法としては、筋再教育が効果的であり、筋出力を発揮しやすいポジション（軽度伸張位）に保持して筋収縮させていきます。

その際に、筋線維が走行する方向（羽状筋の場合は線維角を考慮して）に素早い速度で直接伸張刺激を加えるとより出力を高めることができます。

問題点⑥：筋力低下

筋力低下は筋肉が萎縮した状態を指し、原因としては、廃用性、外傷性、関節拘縮などが挙げられます。

筋力低下の治療法としては、筋力強化が重要であることは説明するまでもありませんが、その際は筋萎縮した原因を考慮する必要があります。

例えば、関節拘縮が原因で十分な筋収縮を発揮することができず、徐々に筋萎縮していったケースだったとします。

その場合は筋力強化を実施する前に、関節拘縮を改善させる必要があり、それから段階的に鍛えていくことが大切です。

問題点⑦：不良姿勢

不良姿勢に関しては、ここまでに述べてきた全ての問題が関与している可能性があるため、なぜ不良姿勢となっているのかを考える必要があります。

例えば、膝関節に伸展制限があることで、立位で代償的に骨盤が後傾して重心が後方位となった不良姿勢をとっていたりします。

そのような患者にどれだけ姿勢指導を行っても、膝関節の拘縮を改善させない限りは姿勢を修正することは困難です。

反対に、普段からスウェイバックのような不良姿勢をとることで、二次的に関節拘縮や筋力低下を引き起こしている場合もあります。

そのような患者は普段から正しい姿勢を意識することが大切であり、そのための姿勢指導を行うことが求められます。

問題点⑧：マルアライメント

マルアライメント（骨のズレ）に関しては、ここまでに述べてきた全ての問題が関与している可能性があり、１度起こってしまうと矯正が困難です。

そのため、発生を予防することが何よりも重要であり、特に捻転力や剪断力は関節障害を起こす原因となりやすいので注意をはらいます。

マルアライメントを引き起こす力学的ストレスに関しては、インソールを使用して調整することが有効となります。