椎間板症のリハビリ治療

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椎間板症(Intervertebral disc disease)のリハビリ治療に関して、わかりやすく解説していきます。

椎間板の概要

椎間板(椎間円板)

椎間板とは、椎骨と椎骨の間に位置する円形の線維軟骨で、上下の椎骨に加わる衝撃を吸収するクッションの役割を持ちます。

立位姿勢においては、脊椎にかかる荷重の約80%を椎間板が受け止めており、残りの約20%を椎間関節が担っています。

椎間関節と軟骨関節

椎間板という弾力性のある組織を介在することにより、上下の椎骨は僅かな範囲ですが自由に動くことができます。

そのため、椎体後方の椎間関節と合わせて、椎体同士の軟骨関節(椎間板)が脊椎の可動性を実現するためには非常に重要です。

上位腰椎では椎間板の前面と後面はほぼ同じ高さであるのに対して、下位腰椎では前面の高さが後面の約2倍の高さとなります。

これは、前面を高くすることで前方部分への圧を減らし、さらに腰椎の前弯を構成するための大切な要素となっています。

椎間板の支配神経|脊椎洞神経

椎間板は、外側の線維輪と中心部の髄核から構成されます。

通常、軟骨組織には神経はありませんが、椎間板の線維輪浅層に関しては脊髄神経前枝(脊椎洞神経)からの支配を受けています。

そのため、椎間板が障害を受けることで腰痛が発生する可能性があります。

前述した図は椎孔内に脊髄が記載されていますが、脊髄はL2の高さで終了し、以下は馬尾(硬膜に包まれた神経根の束)へと移行します。

椎間板症で痛みが出現する場所

椎間板が疼痛の原因組織である場合は、腰部の中央に両側性の痛みとして現れ、障害部位から遠位にかけて放散します。

椎間板に対して徒手的にストレスは与えられないため、体表からの圧迫で腰痛を再現することはできません。

そのため、理学所見(圧痛を認めない)や画像所見で椎間板症の疼痛は推測していく必要があり、原因の特定が難しい疾患のひとつです。

椎間板症は疼痛部位を尋ねると「この辺り」と手のひらを置いて場所を限局できないのに対して、椎間関節障害の場合は「ここ」と指先で示すことができることが特徴です。

椎間板の膨隆によって神経の圧迫が存在する場合は、その神経の支配領域にも痛みやしびれが出ることになります。

腰痛が両側性(脊髄神経前枝)か片側性(脊髄神経後枝)かで原因が異なりますので、以下の表を覚えておくと臨床でも役立ちます。

片側性 両側性
筋・筋膜性腰痛 椎間板症
椎間関節障害 骨粗鬆症性脊椎圧迫骨折
コンパートメント症候群

椎間板性疼痛の好発年齢

椎間板が原因の腰痛は、椎間板が変性してくる中高年に多い傾向にあります。

若年者と高齢者で腰痛の原因は大きく異なりますので、以下の表を覚えておくと非常に役立ちます。

若年者 高齢者
椎間関節障害 椎間関節障害
筋・筋膜性腰痛 筋・筋膜性腰痛
椎間板ヘルニア 骨粗鬆症性脊椎圧迫骨折
成長期分離症 腰椎変性すべり症
コンパートメント症候群

椎間板の変性を予防する

座位前屈の椎間板内圧

上の図をみていただくとわかるように、椎間板への圧力は座位や前屈位で強まる傾向にあります。

そのため、腰椎の生理的前弯が減少または変性後弯しているヒトほど発生のリスクが高まることになります。

椎間板の変性は遺伝的な要因も関わっていますが、基本的には加齢的変化であり、1度変性したものを改善させることはできません。

そのため、さらなる変性を起こさないように患者自身が予防的観点を持つことが重要になります。

以下に、腰椎のアライメントによって発生しやすい障害の表を記載します。

過度な前弯 変性後弯
椎間関節障害 コンパートメント症候群
脊椎分離症 椎間板症(終板障害)
仙腸関節障害 Lumber-Hip-Knee Syndrome
脊柱管狭窄症 仙腸関節障害
仙腸関節性梨状筋症候群
椎間板症(終板障害)
Hip-Lumber Syndrome

椎間板症と椎間関節障害

椎間板が変性することで脊椎が不安定になることは前述しましたが、それによって椎間関節性疼痛が増加します。

椎間関節性疼痛とは、具体的には関節包や脂肪組織などが正常な動きから逸脱してインピンジメントを起こすことに起因します。

関節が不安定な状態であるために、くしゃみや咳で腰に響いたり、腰部を動かした際に急激な痛みが生じることになります。

腰痛に対して脊柱の安定化トレーニング(コアトレ)が推奨されているのは、緩衝材を失って不安定となった動きを深層筋で補うためです。

椎間板症と腰椎変性すべり症

椎間板が圧潰してしまうと、腰椎を屈曲させる際に受け止めることができず、そのまま上位の椎体が前方にすべってしまうことがあります。

その状態を腰椎変性すべり症と呼んでおり、椎間板症が進行すると起こりやすい障害のひとつです。

腰椎変性すべり症のほとんどは第4腰椎の前方すべりであり、椎間板症や椎間板ヘルニアがL4/5間で起こりやすいのと一致します。

上のMRI画像は第4腰椎の前方すべり症ですが、椎骨が前方にズレることで後方の脊柱管が狭くなり、二次的な脊柱管狭窄症をきたしています。

椎間板症とコンパートメント症候群

上のMRI画像はL4/5の椎間板症ですが、この画像から予想するべきことはL4/5の椎間関節が過剰に屈曲させられている可能性です。

椎間板は前屈(腰椎を屈曲)することで内圧が増加することは前述しましたが、動きが1箇所に集中するとその負担は増すことになります。

ハムストリングスの短縮などで骨盤が後傾しやすいケースでは、股関節の屈曲が制限されるために代償的に下位腰椎が屈曲します。

その繰り返しが椎間板を圧潰させることになり、画像のような変化として見てわかるような状態になります。

下位腰椎の椎間板は前方が後方よりも2倍ほど高さがあり、それによって腰椎前弯が作られていることは前述しました。

そのため、下位腰椎の椎間板が潰れると腰椎前弯は減少し、腰仙部の多裂筋は延長位となって弱化していきます。

あくまで椎間板は軟骨であるために痛みを強く感じる組織ではないため、長時間の座位で腰がだるくなるのは多裂筋の血行障害と考えられます。

リハビリテーションの考え方

椎間板症のリハビリを考えるうえで、変性した椎間板は治らないこと、さらなる変性を予防することが臨床では重要です。

例えば、L5/Sの椎間関節に拘縮が存在している場合は、腰椎を屈曲した際に隣接関節であるL4/5が過剰に動いて代償します。

そうするとL4/5間の椎間板には過剰なストレスが加わることになり、他よりも変性しやすくなることが予測されます。

そのため、立位での体幹前屈テストではひとつひとつの脊椎の動きが過剰または不足していないかを確認することが重要です。

ハムストリングスが短縮している場合は、骨盤が前傾できずに代償的に腰椎が屈曲しているケースが非常に多いので注意して観察します。

障害レベルの腰椎を屈曲させない生活指導

リハビリで身体を整えていくことはもちろん必要ですが、まずは椎間板症を生じている腰椎の過剰な屈曲を防ぐことが大切です。

例えば、骨盤が後傾しやすい座位などを長時間とらないことや、重いものを持ち上げる際は骨盤の前傾を保持するように指導します。

椅子に腰掛けるときにランバーサポートを使用したり、骨盤の前傾を保ちやすい正座を積極的にとることも有用です。

支柱のあるコルセットを着用することで、強制的に腰椎の屈曲をとらせない状態にする方法もあります。

適度な腰椎前弯を作る

腰椎の前弯を作るためには骨盤の前傾が必要不可欠であり、骨盤の前傾させる筋肉を鍛えて、後傾させる筋肉は十分に伸ばすことが大切です。

具体的には、骨盤を前傾させる筋肉は脊柱起立筋群(多裂筋を含む)と腸腰筋で、骨盤を後傾させる筋肉はハムストリングスと腹直筋です。

多裂筋は下位腰椎になるほど分厚くなっており、椎間板症を起こしやすいL4/5レベルでは脊柱起立筋よりも重要な筋肉になります。

鍛えやすい方法としては背臥位でのブリッジングがあり、片脚を挙上した状態で保持することにより負荷を高めることができます。

さらにお尻の高さを上げて腰椎を伸展させると脊柱起立筋が働くため、姿勢の保持ではなく上げ下げを繰り返すような運動を行うといいです。

腸腰筋は座位にて足踏みをするように股関節を屈曲させ、そのときに腰椎の屈曲が入らないように意識しながら実施していきます。

ハムストリングスの伸張は長座位で行うことが簡単で、長座位の姿勢から骨盤を前傾させることでストレッチングができます。

腹直筋の伸張は腹臥位での脊椎伸展運動(マッケンジー体操)が効果的で、椎間板症のあるレベルの椎間関節をたわませるように伸展します。

脊椎の伸展を保持することで延長位となっている多裂筋を縮めることができるので、意識を向けながら実施していくことも大切です。


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The Author

中尾 浩之

中尾 浩之

1986年生まれの長崎県出身及び在住。理学療法士でブロガー。現在は整形外科クリニックで働いています。詳細はコチラ
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