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腰椎椎間板ヘルニアのリハビリ治療【ガイドライン参考】


腰椎椎間板ヘルニア(lumbar disc herniation:LDH)のリハビリ治療に関して、ガイドラインを参考にしてわかりやすく解説していきます。目次は以下になります。

腰椎椎間板ヘルニアの概要

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腰椎椎間板ヘルニアは、椎間板の髄核や線維輪が後方に膨隆または脱出することにより、神経根や馬尾を圧迫し、神経症状を引き起こす疾患です。

人口の約1%が罹患するといわれ、手術患者は人口10万人あたり年間46.3人です。好発年齢は20-40歳代で、男女比は2:1で男性に多いです。

椎間板は加齢に伴って扁平化していき、髄核の水分も減少して動きがほとんどなくなっていきます。そのため、高齢者ではほとんど発生しなくなるといった特徴もあります。

椎間板ヘルニアが後方に起こる理由として、前方は幅広く前縦靭帯に覆われていることと、椎間板の構造自体が前方が強く、後方が弱くなっていることが挙げられます。

椎間板ヘルニアの患者では、MRIで以下のような画像所見となります。

 矢状面からみた画像 水平面からみた画像 
腰椎椎間板ヘルニア,MRI,矢状面 腰椎椎間板ヘルニア,MRI,水平面

引用元:日本整形外科学会HP

LDHの発症要因

椎間板内圧②

発症要因として、重労働や喫煙習慣が挙げられることが多いです。また、遺伝的要因の関与も報告されており、とくに若年者の発症ではその傾向が強いようです。

急性腰痛症の既往が複数回ある場合が多く、その関係性についても指摘されています。主な原因としては、椎間内圧の高まりによって、椎間内に位置する椎間板(髄核と線維輪)が潰れて後方に飛び出してくることが原因となります。

そのため、中腰姿勢での作業や不良姿勢でのデスクワークなど、椎間板内圧を高める姿勢は避けることが大切です。

脊椎|体幹屈曲時

腰椎椎間板ヘルニアの好発部位

椎間板ヘルニアはL4/L5とL5/S1に発生しやすく、全体の95%程度を占めています。ちなみに、L4/L5のヘルニアではL5の神経根が圧迫されることになります。

椎間板ヘルニア,部位,割合

健常者においても椎間板の変性を認める場合は多く、調査では平均年齢40歳で約4割に無痛性の椎間板ヘルニアを認めたとしています。この結果からも、LDHが極めて一般的な所見であることが明らかになっています。

また、線維輪断裂や椎間板膨隆はさらに多くの人でみられ、脊髄変形に関しても約3割に認められるといったことがわかっています。

椎間板ヘルニアの割合2
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脊椎(椎間板)の構造

椎間板(椎間円板)
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脊椎には椎間板と呼ばれるクッションのようなものがあり、背骨にかかる荷重を分散する役割を持っています。

その椎間板が退行性変化にて膨隆することにより、後方に位置する脊髄(馬尾神経)や神経根を圧迫して様々な症状を引き起こします。ちなみに、L2の高さで脊髄は終了し、馬尾(神経根の束)と名称が変わります。

脊髄は中枢神経であるため、障害されると中枢性麻痺が起こりますが、馬尾は末梢神経なので障害されると末梢性麻痺が起こります。

中枢性麻痺 末梢性麻痺
筋緊張
深部反射
病的反射
筋萎縮
筋線維束攣縮

馬尾は硬膜内に存在しており、健常者では、その配置は規則正しく並んでいることが特徴です。

前方の外側から順に上位の神経根が位置しており、後方の内側にいくに従って下位の神経根が位置します。

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椎間板ヘルニアの神経根症状

腰椎椎間板ヘルニアではL4/L5間(L5神経根障害)とL5/S1間(S1神経根障害)が圧倒的に多いです。

そのため、以下にその代表的な症状をまとめます。

  L4神経根 L5神経根 S1神経根
腱反射 膝蓋腱反射↓ 膝蓋腱反射→ 膝蓋腱反射→
アキレス腱反射→ アキレス腱反射→ アキレス腱反射↓
筋力低下 足部背屈,内反 足部背屈,足趾背屈 足部外反,足趾底屈
感覚障害 大腿前面から下腿内側 下腿外側から前足部 足底から下腿後面
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分類①:外側型ヘルニア

最も一般的な椎間板ヘルニアの形態です。外側型ヘルニアは吸収されやすいために症状がおさまりやすい部類ですが、神経が絞扼されやすいために激しい痛みを訴える場合もあります。

通常、神経の圧迫だけでは痛みは起こりませんが、神経が慢性的に刺激を受けて炎症が起こっている場合は、圧迫されることで痛みが起こることがわかっています。

神経根を圧迫しているため、感覚麻痺(しびれ)や筋力低下は神経支配領域に限局して起こります。

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分類②:正中型ヘルニア

椎間板の後方は後縦靭帯によって保護されているため、髄核が飛び出すことはありませんが、慢性的に椎間板膨隆などで圧迫が持続すると、後方に押し出されて硬膜(馬尾)を圧迫することになります。

正中型ヘルニアの場合は、髄核よりも線維輪の膨隆が原因であるため、他のヘルニアと比較して吸収されづらく、治りにくい傾向にあります。圧迫を受けた脊髄レベル以下のすべてに障害が起こります。

疼痛は自制内である場合が多いですが、自然治癒が望めないために手術に至るケースが多いです。とくに馬尾の麻痺症状(排尿障害)が起きている場合は、早期の手術が必要です。

高齢者ではさらに後方の黄色靱帯が肥厚していたりと、脊柱管が狭窄している例も多いため、より容易に馬尾の圧迫をきたしやすい状態にあります。

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分類③:穿破脱出型ヘルニア

非常に稀なヘルニアで、正中型ヘルニアにて圧迫を受けていた後縦靭帯が破綻してしまい、髄核が突き破って外(脊柱管)に飛び出してしまった状態です。

穿破したあとは硬膜の圧迫が消失するため、それまでの重苦しい痛みがなくなります。また、飛び出した髄核は吸収されやすいため、その後は症状が緩解するケースが多いです。

しかし、場合によっては飛び出したヘルニアが詰まってしまい、下半身に麻痺を引き起こすといった重大な状態となることもあります。

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手術の適応と効果

保存的治療が奏功せずに3ヶ月以上症状が継続する場合や、馬尾障害が認められる場合は観血的治療(手術)の適応となります。

手術に至る症例は全体の10-30%程度とされています。再発率は術後10年で3-8%とされており、最適な椎間板切除量などについては意見が分かれています。

保存的治療と観血的治療の予後を比較すると、短期的な臨床成績は観血的治療が優れていますが、長期成績や復職率には大差はありません。

手術①:直接的椎間板ヘルニア切除術

最も一般的な方法で、直接的にヘルニアを除去する手術です。手術には、LOVE変法による直視下手術、内視鏡下摘出術、顕微鏡視下摘出術などがあります。

直視下手術では、皮膚から傍脊柱筋までを4-5㎝ほど切開し、さらに椎弓の一部と黄色靱帯を切除して脊柱管に到達します。そこから硬膜と神経根を確認しながら剥離操作を行い、さらに奥にあるヘルニアを摘出していきます。

直視下では、内視鏡や顕微鏡下と比べて直接的にヘルニアを確認できるので、剥離操作が行いやすいのが特徴です。しかし、手術侵襲が大きいので、術後痛や感染症のリスクが高くなります。

内視鏡手術では、切開は1.5㎝ほどと低侵襲であり、間接的ではありますが鮮明な画像を見ながら剥離操作が行えます。ただし、手技の習得には一定の経験を要します。

椎間板ヘルニア切除術|LOVE変法による直視下法

手術②:経皮的髄核摘出術

経皮的髄核摘出術(PN法)は、局所麻酔下にて椎間板の後外側から内径約5㎜ほどの器具を挿入し、椎間板内の髄核を摘出していき、間接的に内圧を減らす方法です。

飛び出している髄核部分を取り除くわけではありませんが、全体的な圧が低下することで一定の効果が期待できます。

経皮的髄核摘出術(PN法)

手術③:レーザー蒸散法(椎間板減圧術)

レーザー蒸散法は、椎間板の髄核を蒸散させることにより椎間板内圧を減少させ、神経根への圧迫を減らす方法です。

経皮的髄核摘出術と同程度の効果が得られるとされていますが、隣接椎体の骨壊死や熱による神経根損傷などのリスクが伴います。

経皮的レーザー椎間板減圧術

手術をしても痺れがとれない理由

術後1-2週間は、圧迫や癒着によって生じた神経の炎症が残存しているため、殿部痛や下肢痛が持続する場合は多いです。

また、術後に麻痺が増悪する理由として、①術中の神経損傷、②術中に神経根を内側リトラクトする操作で神経損傷、③術後血腫による神経圧迫などが考えられます。

上記は手術による合併症の観点からですが、実際は術前の神経の状態のほうが術後の痺れの原因としては大きいです。

臨床経験から述べさせてもらうと、手術をすることで痛みは消失しやすいですが、しびれや感覚障害などの麻痺症状は治りにくいことが多いです。

それは、長期の圧迫により神経がすでに不可逆的な変化を呈しており、 圧迫を取り除いても回復が起きないからです。もしくは、ヘルニアの圧迫以外にしびれの原因が存在している可能性も考えられます。

ヘルニアが自然治癒する過程

LDHが自然縮小することは知られていますが、その機序はいまだ明らかにされていません。一般的な自然縮小に関しての報告では以下のように考えられています。

  1. 脱出ヘルニアは治癒が早く、約3ヶ月程度で消失する
  2. ヘルニア塊の辺縁に新生血管を伴う肉芽組織の形成とマクロファージを主とした炎症細胞が起こり、貪食作用によりヘルニアが消失する
  3. 終板軟骨や線維輪よりも髄核により強い吸収反応が起こる
【Evidence】根性疼痛のみで麻痺がないLDH58 例に対する保存療法の効果、30か月に渡る運動療法の効果は、6例で手術療法が必要となったが52例は保存療法のみで改善し、50例からgood以上の評価を得て復職率も92%と高かった。(Saal JA. 1989.)

リハビリテーション方法

  1. 生活指導
  2. 脊椎伸展運動
  3. 骨盤後傾の矯正
  4. 坐骨神経の伸張・滑走性の改善
  5. 脊椎の可動性制限
  6. 重心線の調整
  7. 牽引療法

腰椎椎間板ヘルニアの生活指導

生活指導で最も重要なのは、椎間板内圧を上げるような動作は避け、なるべく同じ姿勢をとり続けないように注意することです。

以前に、腰椎椎間板ヘルニアで下半身の不全麻痺を呈した30歳代の男性を見させていただいた機会があるのですが、その患者はヘルニアを何度も繰り返しながらも重い荷物を運ぶ仕事を続けていました。

そして最終的に脊髄(馬尾)に損傷をきたし、両下肢に麻痺が残りました。移動は両松葉杖と短下肢装具を使用してどうにか自宅近隣なら自立歩行ができる程度でした。

最悪の場合はそのような下半身麻痺をきたすことも説明し、できる限りに神経損傷を悪化させない生活を送っていただくように仕事面も含めてデザインしていくことが求められます。

デスクワークの場合は座位が多いですが、座った姿勢は骨盤が後傾しやすく、いわゆる仙骨坐りのとなります。

椎間板内圧の部分でも書きましたが、座位(とくに仙骨坐り)は椎間板への負担が大きくなりますので、骨盤を立てて座ることが大切です。

また、30分に1回は腰を動かすようにして除圧し、負担が集中しないように指導します。

座位姿勢は後方重心となりやすい

脊椎伸展運動(マッケンジー体操)の方法

①うつ伏せになり、深呼吸をして完全に力を抜き、2-3分間この姿勢のままでいます。
マッケンジー体操,方法,うつ伏せ,基本姿勢
②両肘が肩の下に来るようにして、前腕で上半身を支える姿勢をとります。この姿勢をとったら深呼吸をして完全に力を抜き、2-3分間この姿勢のままでいます。
マッケンジー体操,方法,肘立て,時間
③両手を肩の下に置き、手は腕立て伏せをするときの位置に置きます。両肘を伸ばしながら上半身を持ち上げていきます。この姿勢を1-2秒保持してから最初の姿勢に戻ります。
マッケンジーエクササイズ,脊椎伸展,方法
④両腕をまっすぐに伸ばすことができたら、腰がたわんだ状態を確認しながら1-2秒保持します。これらの運動を10回1セット、1日6-8セットで実施していきます。
マッケンジーエクササイズ,体幹伸展,痛み,腰痛

マッケンジー体操(脊椎伸展運動)は即時的な効果を認める文献は多くありますが、長期的な効果を認める文献はほとんどありません。

しかし、内容が簡単でひとりでも取り組めるため、ホームエクササイズとしては非常に有能です。ヘルニアが改善(吸収)されるまでの間、在宅での疼痛コントロールの手段として活用します。

実施の際には、しっかりと下部腰椎(障害レベル)の伸展動作が出るように、腰のたわみを重視しながら指導していくことが大切です。

骨盤後傾の矯正トレーニング

通常、腰椎は前方に緩いカーブ(前弯)を持っており、脊椎全体としてはS字のような弯曲構造をとっています。そうすることで、脊椎(椎間板)にかかる負担を減少させています。

それが腰椎の前弯が減少している人(平背)では、うまく圧を逃がすことができずに椎間板内圧を高めることにつながり、ヘルニアを助長させているケースもあります。

腰椎は骨盤と連結しており、骨盤が後傾している人ほど腰椎の前弯は減少しています。そのため、骨盤後傾を矯正するトレーニングにて、生活上で椎間板にかかる負担を減らすことも有用です。

骨盤を前傾させる筋肉は、①脊柱起立筋、②大腿直筋、③腸腰筋であるため、これらの筋肉を強化していきます。また、骨盤後傾を強める腹直筋や大殿筋、ハムストリングスは緩めるように調整します。

骨盤を後傾させる筋肉

筋トレ①脊柱起立筋

脊柱起立筋は8つの筋肉から構成されており、①頸腸肋筋、②胸腸肋筋、③腰腸肋筋、④頭最長筋、⑤頸最長筋、⑥胸最長筋、⑦頸棘筋、⑧胸棘筋があります。(下の画像は腰腸肋筋)

腰腸肋筋|後面

骨盤後傾を矯正する上で最も重要なのが脊柱起立筋の強化です。この筋肉が弱化している場合は、圧迫骨折や椎間板の損傷をまねく原因となります。

骨盤前傾,脊柱起立筋,猫背,修正

筋力トレーニングの方法として、腹臥位での上体反らし運動があります。高負荷の運動であるため、必要に応じて肘や腕で補助しても構いません。

背筋トレーニング

筋トレ②:腸腰筋

腸腰筋は骨盤前面深層に位置する筋肉で、①大腰筋、②腸骨筋、③小腰筋の総称です。

腸腰筋①

腸腰筋は脊椎にも付着部を持っているため、収縮することで腰椎前弯を直接的に増強することができます。

骨盤前傾,腸腰筋,猫背,修正

腸腰筋をトレーニングする方法として、下記のように重錘と骨盤ベルトを利用した腰椎前弯下での運動方法が有用です。重錘の重さは腰ベルトが3-5㎏、足部が1-2㎏程度にて実施することが推奨されます。

腰椎前弯下での腸腰筋訓練

筋トレ③:大腿直筋

大腿直筋は大腿四頭筋の中で唯一の二関節筋であり、股関節屈曲にも働きます。そのため、骨盤の前傾にも作用します。

大腿四頭筋

大腿直筋の筋力トレーニングで猫背を修正する作用はほとんどありませんが、短縮にて骨盤を前傾位に引っ張っている場合が度々みられます。

骨盤前傾,大腿直筋,猫背,修正

筋力トレーニングの方法として、背臥位にて下肢伸展位で挙上していきます。この方法では、腸腰筋も同時に鍛えることができます。

大腿四頭筋,筋トレ,方法,SLR運動,下肢挙上

ストレッチ①:腹直筋

腹直筋は体幹を屈曲させる主力筋であり、収縮することで骨盤は後傾方向に誘導されます。

腹直筋|前面

腹直筋の短縮にて骨盤後傾をきたしているケースはほとんどいませんが、可能性のひとつとして確認しておくことは大切です。

骨盤後傾,腹直筋,円背,修正

ストレッチ方法として、うつ伏せで腰を床につけたまま、床に両手をついて上体を起こし、前を向きます。腹部の筋肉が伸ばされているのを感じながら実施してください。

腹直筋,ストレッチ,方法,体幹伸展

ストレッチ②:大殿筋

大殿筋は人体最大の単一筋で、名前の通りに殿部に付着しています。

大殿筋|後面

大殿筋の短縮もあまり見られることはありませんが、骨盤に影響を与えている可能性があるのでチェックします。

骨盤後傾,大殿筋,円背,修正

ストレッチ方法として、座って両脚の裏を合わせ、背中を真っ直ぐにしたまま上体をゆっくりと前屈します。

大殿筋,伸張,方法,股関節屈曲,あぐら

ストレッチ③:ハムストリング

ハムストリングは大腿二頭筋、半膜様筋、半腱様筋にて構成されており、大腿後面に位置しています。

ハムストリング②

ハムストリングは短縮をきたしやすい筋肉であり、膝関節の屈曲拘縮に伴って骨盤を後傾させる原因となります。

骨盤後傾,ハムストリング,円背,修正

ストレッチ方法として、つま先を外側に向けて両脚を広げて座ります。両膝を曲げて上体を前傾し、両手で両膝を外側に向かって押します。

ハムストリング,ストレッチ,方法

坐骨神経の伸張・滑走性の改善

仰向けで足を伸ばした姿勢をとってもらい、施術者は患者の片脚を伸展させたまま挙上させていき、下腿部後面を施術者の肩に乗せます。そこからさらに下肢を挙上します。

ヘルニアがある場合は疼痛を伴いますので、痛みが発生する位置よりやや下方で止めて、足関節を底背屈させながら滑走させていきます。

神経周囲に癒着が存在する場合は、この操作で剥離を促して改善する可能性があります。

坐骨神経の伸張・滑走性の改善

脊椎の可動性制限(テーピング治療)

可動性を制限することで炎症を起こしている神経根への圧迫を除去することを目的に実施します。方法は装具療法(コルセット)やテーピング治療がありますが、ここでは後者について解説します。

まずは画像検査や神経テストにて問題となっている椎間板レベルが特定し、その後に障害部位の屈曲動作を抑制するテーピングを行っていきます。

方法は、下図の黄色い○部分が障害部と仮定すると、上下から障害部の皮膚を引き離すようにしながら貼付していきます。テープは伸縮性があるものを選ぶことがポイントです。

椎間板ヘルニアに対するテーピング治療|腰椎屈曲可動域制限

重心線の調整(足底板の使用)

補高と腰椎前弯|つま先上げ

ハイヒールのように踵が上がっている靴を履いた場合、体重をつま先で支えるようになるために重心が前方に移動します。

そうすると、前方に移動した重心を後方に戻そうとして脊柱起立筋が働くようになり、腰椎前弯を増強させるように誘導することができます。

ただし、慣れないうちは膝関節を屈曲させてバランスをとうろとし、反対に骨盤が後傾してしまうこともあるので注意が必要です。

ハイヒールは腰に悪いとよく言われますが、このことからもわかるように、必ずしも腰に悪いというわけではありません。大切なのは、その人に合うか合わないかを見極めて適応することです。

牽引療法の効果

一般的に牽引療法の効果は、①椎体間や椎間関節の離開、②周囲軟部組織の伸張、③筋スパズムの低下、④血流の改善などが挙げられます。

その中で重要なのは「①」の椎体間の離開であり、ここは徒手的にアプローチすることができないので、脊椎牽引の最大のポイントになるなと思います。

椎体間を離開するには、スプリット・テーブルを使用した場合でも45㎏の牽引力が必要とされており、とても大きな負荷をかける必要があることがわかります。

実際にそこまでの牽引力で実施されることはほとんどありませんが、しっかりと実施することで椎間板の整復(ヘルニアの改善)ができる可能性があります。

おわりに

治療効果が期待できるリハビリテーション方法を中心にいくつか紹介していきましたが、いまだに椎間板ヘルニアに対してエビデンスが確立した運動療法は示されていないのが状況です。

なので、画一的な運動プログラムを組むのではなく、患者の症状に合わせてメニューを選択肢し、その都度の状態変化を評価しながら治療は勧めていくことが必要となります。

お勧めの書籍(Amazon)

私が執筆している腰痛症の治療に関する書籍も出版されていますので、腰痛について深く理解したい場合は、是非ともご購入を検討してみてください。

参考・引用文献

  1. 日本整形外科学会発行のパンフレット「腰椎椎間板ヘルニア」
  2. 日本整形外科学会発行の腰椎椎間板ヘルニアの診療ガイドライン

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The Author

中尾 浩之

中尾 浩之

1986年生まれの長崎県出身及び在住。理学療法士でブロガー。現在はフリーランスとして活動しています。詳細はコチラ
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