vc

足関節捻挫,前距腓靱帯損傷のリハビリ治療

足関節捻挫のリハビリ治療に関する目次は以下になります。

足関節捻挫の概要

足関節はスポーツで最も障害しやすい部位のひとつで、足関節捻挫はスポーツ障害全体の15〜25%を占めます。

内反捻挫と外反捻挫に分類され、そのほとんどは内反捻挫であり、足関節の外側靱帯(Fibular collateral ligament:LCL)が損傷します。

受傷後は足関節周囲に痛みや腫れが生じ、重度の場合は数日後に内出血で足が変色したり、足をつけて歩くことが困難となります。

足関節の構造について

足関節は、①距腿関節、②距骨下関節、③横足根関節(ショパール関節)の3つから構成される複関節です。

距腿関節は下腿骨(脛骨と腓骨)と距骨から成る関節で、脛骨下端の内果と腓骨下端の外果の間に距骨が収まっています。

外果は内果よりも10㎜ほど長いため、距腿関節は外側のほうが側方安定性は高いのが特徴です。

足関節捻挫|内反捻挫が多い理由

しかし、立位時の重心は足関節中心よりも内側を通過するため、足関節は基本的に外反方向への力が働いている状態となっています。

そこで足関節内側には外反を制動するための三角靭帯(内側靭帯)が発達しており、側方安定性を高めています。

足関節内側の靱帯

要するに、足関節の外反運動は外果による骨制動と、強力な内側靭帯による靭帯制動によって安定しています。

一方、内反運動は内果が短いために骨制動に乏しく、外側靭帯も内側靭帯ほど発達していないために靭帯制動も乏しくなっています。

そのため、足関節は内反方向のほうが動かしやすく、可動範囲も広くなっています。(参考可動域:内反30度/外反20度)

足関節外側の靱帯

足関節の外側靭帯(LCL)について

足関節の外側靱帯は、以下の三つの靱帯の総称になります。

  1. 前距腓靱帯(anterior talofibular ligament:ATFL)
  2. 後距腓靱帯(Posterior talofibular ligament:PTFL)
  3. 踵腓靭帯(Calcaneofibular ligament:CFL)
足関節捻挫|前距腓靱帯、後距腓靱帯、踵腓靭帯

各靱帯の厚さは、前距腓靱帯が約2㎜、踵腓靭帯と後距腓靱帯が約6㎜となっており、前距腓靱帯が最も脆弱な靱帯になります。

前距腓靱帯は足関節底屈位で、踵腓靱帯は中間位から背屈位で、後距腓靭帯は背屈位で緊張し、足関節の安定性に寄与します。

捻挫は足関節底屈位での内反強制で生じることが多いため、底屈位で緊張して動きを制動する前距腓靱帯が最も損傷されやすくなります。

重症の場合は踵腓靱帯まで障害され、高距腓靱帯まで損傷することは稀です。

臨床で出会いやすい損傷

臨床で出会いやすい損傷としては、前距腓靱帯の単独損傷か、前距腓靱帯と踵腓靭帯の複合損傷です。

筋損傷も併発している場合が多く、内反位で伸張される筋肉(長腓骨筋、短腓骨筋、第3腓骨筋、長趾伸筋、短趾伸筋)が障害されます。

外反捻挫は骨制動もあるために靭帯損傷の頻度は少なく、外反捻挫をしても三角靭帯が損傷する割合は10%ほどです。

足関節捻挫に関わる筋肉

靭帯損傷の程度分類

捻挫における靱帯損傷の程度分類は、Ⅰ度が微細断裂、Ⅱ度が部分断裂、Ⅲ度が完全断裂とするのが一般的です。

しかし、足関節の内反捻挫は複数の靭帯が損傷されている可能性があり、その損傷箇所で予後が変わるため、独自の分類があてられます。

分類 内容
GradeⅠ ATFL又はCFLの微細損傷あるいは部分断裂
保存療法が選択される
GrradeⅡ ATFL又はCFLの完全断裂(単独症状)
保存療法が選択される
GradeⅢ ATFL及びCFLの完全断裂
保存療法または手術療法が選択される
スポンサードリンク

手術療法の適応

足関節の内反捻挫に対する手術は、上記の分類で「GradeⅢ」の場合に適応となります。

ただし、踵腓靱帯が断裂して足関節に不安定性があっても、痛みなくスポーツができる例もあるため、絶対的な適応とはなりません。

実際には分類よりも患者の状態や希望を優先することが多く、捻挫を何度も繰り返す場合やスポーツ復帰を目指す場合には再建手術が行われます。

亜陳旧性例に対する小侵襲で腓骨筋腱を犠牲にしない手術法が適用できるため、現在は新鮮例での一次縫合の重要性は薄れてきています。

受傷直後の対応(新生RICE処置)

受傷直後はRICE処置が重要となりますが、その内容が2010年より若干の変更がありました。

変更があった点は「圧迫」で、現在は「固定」に変わっています。

  1. 安静:Rest
  2. 固定:Immobilization
  3. 冷却:Cool
  4. 挙上:Elevation

リハビリテーション

足関節捻挫に対するリハビリ方法は、保存療法か手術療法かで異なりますが、基本は以下のようなメニューで構成していきます。

方法 内容
患部安静 装具療法、テーピング、ギプス、歩行補助具の使用
物理療法 アイシング
関節運動 足関節運動(損傷靭帯の伸張位は禁忌)
筋力強化 自動運動、周囲筋の強化
運動療法 神経筋協調運動、感覚器トレーニング

患部安静(装具療法)

受傷初期は損傷した靭帯や筋肉に負荷がかかることを防ぐため、装具やテーピングなどを使用して患部の安静を図ります。

疼痛発現部位は、若干伸張しているほうが疼痛は緩和しやすいため、安静にしても痛みが治まらない場合は伸張位に保つことも考慮します。

装具作製は保険適用が可能で自己負担額は1〜3割となり、作製には数万円ほどかかるので、実質の負担は10,000円前後です。

 テーピング エバーステップ ユニバーサル ギプス固定 
テーピング 足関節,エバーステップ 足関節捻挫,ユニバーサル ギプス固定

装具を作らなくても、現在はスポーツ用品店などで本格的なサポーターを購入することも可能です。

あくまで大切なのは損傷部位に伸張ストレスを与えないことなので、内反捻挫の場合は内反制動がしっかり行えているかを基準に選びます。

サポーターの購入に関しては、リハビリテーション医学に基づいて作られているMARUMITSU社のものがオススメです。

・ 先進のリハビリテーション医学が生んだサポーター【Marumitsuオンラインショップ】

内反捻挫のサポーター
捻挫の予防サポーター

関節可動域運動

足関節の背屈制限と傷害発生率は関係性が認められており、背屈可動域が正常の45度から10度下がることで傷害発生率は2.5倍になります。

とくに足関節捻挫の発生は5倍以上になることが報告されており、背屈の可動域を保つことは臨床的にも非常に重要です。

患部の完全な固定は周囲組織の癒着を進行させますので、外側靭帯の延長に留意しながら、足関節の可動域運動も同時に実施していきます。

前距腓靱帯は足関節背屈運動で弛緩するため、損傷後早期から背屈可動域運動は実施が可能であり、反対に伸張させる底屈・内反運動は制限します。

底屈まで含めた全可動域を獲得するまでの目安期間は、固定が必要な断裂例においては約4週間後です。

靭帯の強度が改善してきたら、下図のように準備体操でもよく実施される足首のストレッチを実施していき、可動域の改善に努めます。

腓腹筋,ヒラメ筋,ストレッチ,リハビリ 前脛骨筋,ストレッチ,リハビリ,方法

筋力強化トレーニング

前距腓靱帯が断裂してしまい、そこで正しい治療が行われなかった場合は、靭帯そのものの力学的強度が低下します。

また、伸ばされて緩んだ状態のまま治癒してしまい、足関節内反に対する靭帯制動の機能が失われます。

それがいわゆる捻挫がクセになった状態であり、スポーツをする度に足関節を傷めてしまうことにつながります。

失われた靭帯の機能を補うためには、内反動作を制動する外反筋(①長腓骨筋、②短腓骨筋、③小趾外転筋)を鍛えることが有用です。

足関節捻挫に関わる筋肉②

捻挫における筋力トレーニングは収縮を持続して行うよりも、収縮と弛緩を繰り返すリズミカルな運動のほうが緊張や疼痛が緩和しやすいです。

急性期では痛みのない範囲で自動運動が許可される場合も多く、足関節の底背屈にて拘縮予防を図ります。

足関節捻挫,リハビリ,方法,パンピング,底屈 足関節捻挫,リハビリ,方法,パンピング,背屈

疼痛が強い時期は徒手による軽い抵抗で実施し、徐々にチューブを使用したり、荷重をかけてのエクササイズに移していきます。

立位レベルのトレーニング方法としては、踵上げ(カーフレイズ)や底背屈を意識したウォーキングなどを実施します。

足関節外反,長腓骨筋,短腓骨筋,セラバンド,筋トレ

受傷初期は患部外トレーニングを実施することで、周囲の筋肉から血流が患部に流れ込み、治癒促進に貢献することができます。

よく用いられるのはタオルギャザーで、足趾の運動を促すことで可動域制限の予防、感覚低下の予防、偏平足の予防といった効果も期待できます。

方法として、椅子に腰掛けて足元にタオルを敷き、タオルの端を指でつかみ、足趾を曲げ伸ばししながらタオルを引き寄せていきます。

足関節捻挫,リハビリ,方法,タオルギャザー

神経運動器協調トレーニング

関節周囲に損傷が起きると固有感覚受容器が障害されやすく、さらに長期の固定は感覚機能の低下を高めることにつながります。

とくに足関節の障害は足底部の感覚が低下しやすく、感覚が機能低下した状態で運動を実施すると足関節捻挫の再発リスクが高まります。

評価法としては、関節感覚は閉眼時に指定した角度まで曲げてもらい、左右差やズレを計測します。

足底感覚に関しては物体の識別能力などを評価します。

感覚のズレは経過とともに徐々に改善していきますが、早期のスポーツ復帰を望む場合は積極的な介入にて感覚のマッチングを促します。

通常、立位の姿勢制御には足関節戦略が用いられており、身体が前方に移動した際は足関節背屈筋、膝関節伸展筋、股関節屈曲筋が順に収縮してバランスを保ちます。

そうすることで身体の動揺を最小限に抑えることができ、全体として安定した姿勢を保つことができるようになっています。

しかし、足関節が障害を受けて感覚機能が低下すると足関節戦略が取れず、別の関節からバランスをとるように働いてしまう場合があります。

そうすると体幹の動揺性が大きくなったり、他の関節にかかる負担が大きくなったりと、通常とは異なるパターンが形成されます。

その対策として、神経筋協調運動や足底の感覚器トレーニングを早期より実施して、感覚機能の低下予防を図ります。

方法として、足関節が固定されている時期は、前述したタオルギャザーや足趾にてビー玉などを把持するような運動を実施していきます。

神経筋協調運動,足関節捻挫,リハビリ,ビー玉

足関節の固定が除去されて、負荷が許可されるようになってからは、不安定な場所でのバランス練習が推奨されます。

方法としては、バランスディスクや不安定板運動などを用いて、視覚を利用しながら感覚の統合を実施していきます。

足関節捻挫は底屈位で受傷することが多いため、スポーツ復帰をするうえでは足関節背屈位での側方安定性を高めるトレーニングが推奨されます。

このような動作を獲得できないまま、スポーツ復帰して再受傷を繰り返すことで、慢性的な足関節不安定症を有している選手も多いので注意してください。

バランスディスク,足関節,安定化,トレーニング,リハビリ

スポーツ復帰の時期

復帰時期については、損傷レベルや治療内容によっても異なりますが、4週以降より徐々に負荷を高めた運動を実施していきます。

医師に確認のうえ、段階的に復帰するスポーツの特異動作(ジャンプ動作やステップ動作など)のトレーニングを開始していきます。

筋力トレーニングとしては、片脚スクワットや片脚カーフレイズなどの負荷を高めた自重運動が効果的です。

靴底の磨り減りをチェックする

靴底の外側が磨り減っている状態は、内反捻挫を助長する原因となります。そのため、なるべく新しい靴を使用することが大切です。

場合によっては外側を高くした中敷きなどを使用して、外側靭帯にかかるストレスを逃がすことも有用です。

靴の磨り減り方で荷重部位をみる

お勧めの記事はコチラ

スキルアップするための情報はコチラ

スポンサードリンク

勉強になる情報をお届けします!

The Author

中尾 浩之

中尾 浩之

1986年生まれの長崎県出身及び在住。理学療法士でブロガー。現在はフリーランスとして活動しています。詳細はコチラ
rehatora.net © 2016 Frontier Theme