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足関節捻挫,前距腓靱帯損傷のリハビリ治療


足関節捻挫のリハビリ治療に関する目次は以下になります。

足関節捻挫の概要

足関節捻挫は、最も頻繁に発生するスポーツ障害のひとつで、全体の15-25%を占めています。

内反捻挫と外反捻挫に分類され、その大部分は内反捻挫が占めます。内反捻挫では足関節の外側靱帯(Fibular collateral ligament:LCL)が損傷されます。

受傷後は足関節周囲に痛みや腫れが生じ、場合によっては足をつけなくなることもあります。重度の場合は、数日後には内出血で足が変色します。

足関節の構造について

足関節は、①距腿関節、②距骨下関節、③横足根関節(ショパール関節)の総称で、狭義には距腿関節のことを指します。

距腿関節は側方に内果と外果が存在するため、側方安定性が高い関節です。外果は内果より10㎜程度長いため、外側のほうが安定性は高くなっています。

足関節捻挫|内反捻挫が多い理由

しかし、立位時の重心は足関節中心より内側を通過するため、足関節は基本的に外反方向への力が働いている状態となっています。

そこで足関節内側には外反を制動するための三角靭帯(内側靭帯)が発達しており、側方安定性を高めています。

足関節内側の靱帯

一方、外側は骨性支持に依存しているため、内反を制動する外側靭帯(①前距腓靱帯、②後距腓靱帯、③踵腓靭帯の総称)は三角靭帯ほど発達していません。

足関節外側の靱帯

足関節の外側靭帯(LCL)について

足関節の外側靱帯は、以下の三つの靱帯の総称になります。

  1. 前距腓靱帯(anterior talofibular ligament:ATFL)
  2. 後距腓靱帯(Posterior talofibular ligament:PTFL)
  3. 踵腓靭帯(Calcaneofibular ligament:CFL)
足関節捻挫|前距腓靱帯、後距腓靱帯、踵腓靭帯

各靱帯の厚さは、前距腓靱帯が約2㎜、踵腓靭帯と後距腓靱帯が約6㎜となっています。そのため、ATFLは解剖学的に最も脆弱な靱帯になります。

ATFLは足関節底屈位で、CFLは中間位から背屈位で、PTFLは背屈位でそれぞれ足関節の安定性に関与しています。

捻挫は足関節底屈位での内反強制で生じることが多いため、ATFLが最も損傷されやすく、さらに外力が加わるとCFL、PTFL間まで損傷が波及します。

臨床で出会いやすい損傷は

足関節捻挫で後距腓靱帯まで損傷することは稀で、治療上重要となるのは前拒否靱帯単独損傷か、踵腓靭帯との複合損傷です。

また、筋損傷も併発している場合が多く、外反作用を有する筋肉(長腓骨筋,短腓骨筋,第3腓骨筋,長趾伸筋,短趾伸筋)が障害されます。

外反捻挫による三角靭帯(内側靭帯)損傷は10%前後であり、捻挫をしても靭帯損傷にまで至るケースはそれほど多くありません。

足関節捻挫に関わる筋肉

靭帯損傷の程度分類

足関節捻挫における靱帯損傷の程度分類は、Ⅰ度が微細断裂、Ⅱ度が部分断裂、Ⅲ度が完全断裂とするものが一般的です。

しかし、外側靱帯損傷の場合は複数の靭帯から構成されるため、保存療法での治療成績の違いから、以下のような独特の損傷分類が使用されます。

分類 内容
GradeⅠ ATFL又はCFLの微細損傷あるいは部分断裂
保存療法が選択される
GrradeⅡ ATFL又はCFLの完全断裂(単独症状)
保存療法が選択される
GradeⅢ ATFL及びCFLの完全断裂
保存療法または手術療法が選択される
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手術療法の適応

手術の適応は、上記の分類でGradeⅢの場合となっていますが、不安定性があっても無症状でスポーツができる例もあり、統一の見解は得られていません。

そのため、分類よりも状態や希望を優先することが多く、捻挫を何度も繰り返す場合やスポーツ復帰を目指す場合には再建手術を適応します。

亜陳旧性例に対する小侵襲で腓骨筋腱を犠牲にしない手術法が適用できるため、新鮮例での一次縫合の重要性は薄れてきています。

受傷直後の対応(新生RICE処置)

受傷直後はRICE処置が重要となりますが、その内容が2010年より若干の変更がありました。変更があった点は圧迫で、現在は固定となっています。

  1. 安静:Rest
  2. 固定:Immobilization
  3. 冷却:Cool
  4. 挙上:Elevation

リハビリテーション

足関節捻挫に対するリハビリ方法は、保存療法か手術療法かでやや異なりますが、基本は以下のようなメニューで構成します。

方法 内容
患部安静 装具療法、テーピング、ギプス、歩行補助具の使用
物理療法 アイシング
関節運動 足関節運動(損傷靭帯の伸張位は禁忌)
筋力強化 自動運動、周囲筋の強化
運動療法 神経筋協調運動、感覚器トレーニング

患部安静(装具療法)

受傷初期は損傷した靭帯や筋肉に負荷がかかることを防ぐため、装具やテーピングなどを使用して患部の安静が必要となります。

疼痛発現部位は、若干伸張しているほうが疼痛は緩和しやすいので、安静にしても痛みが治まらない場合は若干の伸張位に保つことも考慮します。

装具作製は保険適用が可能で自己負担額は1-3割となります。作製には数万円ほどかかりますので、実質の負担は10,000円前後となります。

 テーピング エバーステップ ユニバーサル ギプス固定 
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装具を作らなくてもスポーツ用品店で本格的なサポーターを購入することができます。大切なのは損傷部位を固定することなので、内反捻挫の場合は、足関節内反がしっかりと制動できるかがポイントになります。

サポーターの購入に関しては、リハビリテーション医学に基づいて作られているMARUMITSUが性能が高いのでオススメです。症状に合ったサポーターを選ぶことができます。

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関節可動域運動

足関節背屈制限と傷害発生率については関係性が認められており、背屈可動域が正常域の45度から10度落ちることで傷害発生率は2.5倍になるとしています。

とくに足関節捻挫の発生は5倍以上に跳ね上がることが報告されており、背屈の可動域を保つことは臨床的にも非常に重要です。

患部の完全な固定は周囲組織の癒着を進行させますので、外側靭帯の延長に留意しながら、足関節の可動域運動も同時に実施していきます。

前距腓靱帯は足関節背屈運動で弛緩するため、損傷後早期から背屈可動域運動は実施が可能であり、反対に伸張させる底屈・内反運動は制限されます。

底屈まで含めた全可動域を獲得するまでの目安期間は、固定が必要な断裂例においては約4週後とされています。

靭帯の強度が改善してきたら、準備体操でよく実施される足首のストレッチを実施していき、可動域の改善に努めていきます。

足の甲を伸ばすことで前脛骨筋が、さらに内反を増加することで腓骨筋群のストレッチ効果があります。

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筋力強化トレーニング

前距腓靱帯が一度損傷を受けてしまい、そこで正しい治療が行われなかった場合、靭帯は力学的強度を失うことになってしまいます。

そうするといわゆる靭帯が緩んだ状態となり、捻挫を繰り返す(捻挫が癖になる)状態に陥ります。

動揺性が生じると足関節にかかる負担が増えるため、それを補うためにも周囲筋の強化は必須です。

強化するべき筋肉は内反動作を制動する外反筋(①長腓骨筋、②短腓骨筋、③小趾外転筋)になります。

足関節捻挫に関わる筋肉②

足関節捻挫における筋力トレーニングは収縮を持続して行うよりも、収縮と弛緩を繰り返すリズミカルな運動のほうが緊張や疼痛が緩和しやすいです。

急性期では痛みのない範囲で自動運動が許可される場合も多く、足関節の底背屈にて拘縮予防を図ります。

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疼痛が強い時期は徒手による軽い抵抗で実施し、徐々にチューブを使用したり、荷重をかけてのエクササイズに移していきます。

荷重をかけての運動とよく用いられる方法として、カーフレイズや底背屈を意識したウォーキングなどが実施されます。

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受傷初期は患部外トレーニング(膝関節や足関節)を実施することで、周囲の筋肉から血流が患部に流れ込み、治癒促進に貢献することができます。

よく用いられるのはタオルギャザーで、足趾の運動を促すことで可動域制限の予防、感覚低下の予防、偏平足の予防といった効果も期待できます。

方法として、椅子に腰掛けて足元にタオルを敷きます。タオルの端を指でつかみ、足趾を曲げ伸ばししながらタオルを引き寄せていきます。

その際に、膝関節の動きが入らないように注意してください。

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神経運動器協調トレーニング

関節周囲に損傷が起きると固有感覚受容器が障害されやすく、さらに長期の固定は感覚機能の低下を高めることにつながります。

とくに足関節の障害は足底部の感覚が低下しやすく、感覚が機能低下した状態で運動を実施すると足関節捻挫の再発リスクが高まります。

評価法としては、関節感覚は閉眼時に指定した角度まで曲げてもらい、左右差やズレを計測します。足底感覚に関しては物体の識別能力などを評価します。

感覚のズレは経過とともに徐々に改善していきますが、早期のスポーツ復帰などを望む場合は、積極的な介入にて感覚のマッチングを促す必要があります。

通常、立位の姿勢制御には足関節戦略が用いられており、身体が前方に移動した際は足関節背屈筋、膝関節伸展筋、股関節屈曲筋が順に収縮してバランスを保ちます。

そうすることで身体の動揺を最小限に抑えることができ、全体として安定した姿勢を保つことができるようになっています。

しかし、足関節が障害を受けて感覚機能が低下すると足関節戦略が取れず、別の関節からバランスをとるように働いてしまう場合があります。

そうすると体幹の動揺性が大きくなったり、他の関節にかかる負担が大きくなったりと、通常とは異なるパターンが形成されてしまうことにもなりかねません。

その対策として、神経筋協調運動や足底の感覚器トレーニングを早期より実施して、感覚機能の低下予防を図ります。

方法として、足関節が固定されている時期は、前述したタオルギャザーや足趾にてビー玉などを把持するような運動を実施していきます。

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足関節の固定が除去されて、負荷が許可されるようになってからは、不安定な場所でのバランス練習が推奨されます。

方法としては、バランスディスクや不安定板運動などを用いて、視覚を利用しながら感覚の統合を実施していきます。

足関節捻挫は底屈位で受傷することが多いため、スポーツ復帰をするうえでは足関節背屈位での側方安定性を高めるトレーニングが推奨されます。

このような動作を獲得できないまま、スポーツ復帰して再受傷を繰り返すことで、慢性的な足関節不安定症を有している選手も多いので注意してください。

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スポーツ復帰の時期

復帰時期については、損傷レベルや治療内容によっても異なりますが、4週以降より徐々に負荷を高めた運動を実施していきます。

医師に確認のうえ、段階的に復帰するスポーツの特異動作(ジャンプ動作やステップ動作など)のトレーニングを開始していきます。

筋力トレーニングとしては、片脚スクワットや片脚カーフレイズなどの負荷を高めた自重運動が効果的です。

靴底の磨り減りをチェックする

靴底の外側が磨り減っている状態は、内反捻挫を助長する原因となります。そのため、なるべく新しい靴を使用することが大切です。

場合によっては外側を高くした中敷きなどを使用して、外側靭帯にかかるストレスを逃がすことも有用です。

靴の磨り減り方で荷重部位をみる

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The Author

中尾 浩之

中尾 浩之

1986年生まれの長崎県出身及び在住。理学療法士でブロガー。現在はフリーランスとして活動しています。詳細はコチラ
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