頸椎椎間関節障害のリハビリ治療

頸椎椎間関節障害のリハビリ治療について解説していきます。

椎間関節の概要

脊椎は頚椎7個、胸椎12個、腰椎5個、仙骨尾骨から成り、各椎骨は上位椎骨の「下関節突起」と下位椎骨の「上関節突起」から椎間関節を構成します。

椎間関節周囲には痛覚伝達に関与する自由神経終末や侵害受容器が豊富に存在するため、頸痛や腰痛の原因としては非常に多い場所です。

座位や立位においては、脊椎にかかる荷重の多くは椎間板が受け止めており、残りを椎間関節が担っています。

そのため、椎間板が変性しているケースでは、椎間関節障害が発生しやすい状態といえます。

椎間板が変性する原因

椎間板は水分を多く含んだスポンジのような組織であり、上から圧が加わることで徐々に中の水分が抜けていき、最終的には潰れて横に広がるような形となります。

椎間板に負担のかからない姿勢（臥位）をとることで徐々に水分が戻るため、朝起きた瞬間が最も状態がいいともいえます。

椎間板は脊椎屈曲位で内圧（負担）が上昇し、水分が抜けやすくなるので、その姿勢を持続的にとるような仕事では椎間板変性が進行しやすくなります。

フラットバックやロードシスのように胸椎の屈曲が出にくいヒトでは、代償的に下位頸椎が屈曲位となりやすいため、椎間板症を引き起こしやすくなっています。

上記のMRI画像のように椎間板が変性している場合は、後方の椎間関節の負担が増加し、椎間関節障害のリスクが高まります。

危険な頸部痛を鑑別する

一部の頸部痛には危険性の高い疾患が含まれるため、それらを鑑別するためにレッドフラッグサインといった鑑別方法が示されています。

レッドフラッグサイン	考えられる障害
外傷性	骨折、脱臼
頸部手術の既往	神経損傷、インプラントの不具合
体重減少、夜間痛、20歳以下	悪性腫瘍
発熱	化膿性脊椎炎
激痛	骨腫瘍、石灰沈着性頚長筋炎
脊髄刺激症状	頚髄症

上記の症状に該当する場合は、必ず医療機関で精査する必要があります。

首の痛みの８割は治る

神経症状を認めない頚部痛に関しては、３ヶ月以内に約80％の患者が自然治癒することが報告されています。

理由としては、首に痛みを起こす原因の多くは頸椎の椎間関節障害であり、炎症性の疼痛が生じていると考えられるからです。

痛みがあることでヒトは患部を安静に保ちますので、徐々に炎症は落ち着いていき、結果的に痛みが消失することにつながります。

ただし、それだけでは根本的な原因の治療とはならないので、リハビリでは再発しないようにアプローチしていくことが求められます。

障害のある椎間関節を特定する

頸椎は７つ存在しており、頸椎の上下は各々に椎間関節を形成しています。

さらに椎間関節は左右に存在しているため、どの高さの椎間関節レベルで、左右のどちらに障害があるかを特定する必要があります。

例えば、頚部を右側屈させると右側の椎間関節に負荷をかけることができるので、右側屈で痛みが出るなら右側の椎間関節障害を疑います。

どの高さの椎間関節に問題があるかを調べるには、後方からの棘突起を固定して、頚部を伸展してもらいます。

例えば、C5の棘突起を固定するとC5/6の動きを制限できますので、C5固定で痛みが消失し、C6固定で痛みがあるならC5/6の障害を疑います。

椎間関節障害は周囲に放散痛を起こしますが、肩甲骨周囲に痛みを訴える場合はC6/7の可能性が高いので、まずはそこから評価していきます。

リハビリテーションの考え方

椎間関節障害のほとんどは３ヶ月以内に痛みが落ち着くので、それまでは疼痛を誘発する動作は避け、炎症を増悪させないことが大切です。

リハビリで重要なのは頸部痛が再発しないようにすることであり、そのためには不良姿勢を修正することが必要となります。

具体的な治療としては、①下位頸椎伸展位の修正、②椎間関節モビライゼーション、③姿勢指導などが挙げられます。

①下位頸椎伸展位の修正

立位や座位で上位胸椎が屈曲位となっているケースでは、上位胸椎の伸展モビリティが低下しており、代償的に下位頸椎の伸展モビリティが増大します。

それは結果的に椎間関節の接触圧を高めることになり、椎間関節の障害（炎症）を引き起こす原因となります。

デスクワークなどで座位をとることが多い人では、胸椎が屈曲位となりやすいため、頭部前方位を修正するようにして姿勢を整えることが必要です。

具体的には、①胸椎を伸展する、②肩甲骨を内転する、③顎を軽く引くといった３点を意識させ、その姿勢を定期的に行ってもらいます。

②椎間関節モビライゼーション

椎間関節面にある骨や軟骨には痛覚受容器は存在していないので、実際に痛みを感じているのは関節包や脂肪組織、筋肉になります。

疼痛の発生機序としては、多裂筋の収縮不全や周囲組織の拘縮により、関節が正常の運動軌道から逸脱して関節包や脂肪体を挟み込むことで起こります。

例えば、C5/6間に椎間関節障害（脂肪組織などのインピンジメント）が存在する場合は、そこに付着する多裂筋深層線維の収縮不全が考えられます。

収縮を促すためには他動的に伸張と短縮を繰り返させるとよく、徒手的に椎間関節を軽く引き離してはゆっくり戻すような動きを加えていきます。

具体的な方法としては、患者に背臥位をとってもらい、施術者は頸椎を屈曲させた状態で牽引操作を行います。

障害レベルの下位関節に拘縮が存在している場合は、テコが働いてモビリティを高めてしまうので、拘縮除去のための椎間関節モビライゼーションを加えていきます。

③姿勢指導

カイホロードシスのような不良姿勢では、胸椎後弯が増強することで、代償的に下位頸椎は過伸展します。

そのため、椎間関節の圧縮力が高まることになり、椎間関節障害を引き起こしやすい状態といえます。

また、フラットバックは頸椎椎間板症を起こしやすいため、圧潰しているレベルでは椎間関節障害のリスクが高まります。

不良姿勢のタイプによって治療方法は異なりますので、患者に適した姿勢指導を行っていくことも再発予防として有用となります。