椎間関節障害のリハビリ治療

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椎間関節障害(Facet joint disorders)のリハビリ治療に関して、わかりやすく解説していきます。

椎間関節の概要

椎間関節

脊椎は頚椎7個、胸椎12個、腰椎5個、仙骨尾骨から成り、各椎骨は上位椎骨の下関節突起と下位椎骨の上関節突起から椎間関節を構成します。

椎間関節周囲には痛覚伝達に関与する神経線維や侵害受容器が豊富に存在するため、腰痛の原因としては非常に多い場所です。

立位姿勢においては、脊椎にかかる荷重の約80%を椎間板が受け止めており、残りの20%を椎間関節が担っています。

椎間関節障害で痛みが出現する場所

椎間関節の構造

椎間関節面にある骨や軟骨には痛覚受容器は存在していないので、実際に痛みを感じているのは関節包や脂肪組織、筋肉になります。

疼痛の発生機序としては、多裂筋の収縮不全や周囲組織の拘縮により、関節が正常の運動軌道から逸脱することで関節包や脂肪体を挟み込むことで起こります。

椎間関節障害は疼痛部位を尋ねると「ここ」と指先で示すことが可能であるのに対して、椎間板症の場合は「この辺り」と手のひらを置いて場所を限局できないことが特徴です。

また、腰痛が両側性(脊髄神経前枝)か片側性(脊髄神経後枝)かで原因がある程度に絞れるので、以下の表を覚えておくと臨床でも役立ちます。

片側性 両側性
筋・筋膜性腰痛 椎間板症
椎間関節障害 骨粗鬆症性脊椎圧迫骨折
コンパートメント症候群

椎間関節はL5/Sが最も拘縮しやすい部位ですが、拘縮している関節は不安定性がないので圧痛や運動時痛を認めません。

拘縮している上位の関節(L5/Sの場合はL4/5)が過剰に動くようになるため、椎間関節障害が起こりやすい傾向にあります。

椎間関節性疼痛の好発年齢

椎間板の圧潰と椎間関節の負担

椎間関節が原因の腰痛は、若年者から高齢者まで幅広く起こるのが特徴です。

高齢者の場合は、椎間板の圧潰などで椎間関節の負担が増加し、さらに周囲組織の問題で関節が不安定となっていることが挙げられます。

若年者の場合は、そのほとんどがスポーツ障害として発生し、過剰な負担に伴う関節炎が痛みの基盤としてあります。

若年者 高齢者
椎間関節障害 椎間関節障害
筋・筋膜性腰痛 筋・筋膜性腰痛
椎間板ヘルニア 骨粗鬆症性脊椎圧迫骨折
成長期分離症 腰椎変性すべり症
コンパートメント症候群

椎間関節障害を鑑別する

椎間関節障害による腰痛を見分ける簡単な方法として、腰椎を伸展させたときに痛みが起こるかを確認します。

原理としては、脊椎が伸展すると椎間関節は圧迫され、屈曲すると椎間関節は引き離される方向に動くといった特性を利用しています。

椎間関節は側屈や回旋といった動きも制動しているため、それらの動作を行うことでも痛みを誘発することができます。

また、体表から原因のある椎間関節に圧迫を加えることで疼痛を再現できるので、原因となっている椎間関節レベルを特定することが重要です。

椎間関節の触診方法

椎間関節を触診するためには、背部を覆っている分厚い筋肉(脊柱起立筋群)の緊張をなるべく抜いた状態で行うことが必要です。

具体的な方法としては、患者にベッド上で側臥位となっていただき、検者は脊柱起立筋群を避けるように斜め45度から指を押し込んでいきます。

椎間関節は棘突起の二横指外側に位置するため、頭の中でイメージしながら正しく圧迫が加えられるようにします。

この方法で圧痛が拾えるようなら、椎間関節周囲の組織に痛みがあることが予測されます。

骨盤前方位との関係性

不良姿勢の代表であるカイホロードシスやスウェイバックでは、骨盤が前方変位(お腹が突き出た)した状態にあります。

主要姿勢筋の保持があまり見られない弛緩姿勢であり、靱帯や関節包、接近した関節などによって安定性をもたらしています。

例えば、骨盤が前方変位すると下位腰椎が伸展して椎間関節の圧縮力が高まるため、椎間関節障害を引き起こしやすくなります。

また、胸椎後弯の増強は胸椎伸展の可動性を低下させ、代償的に腰椎伸展が過剰に出現することになります。

リハビリテーションの考え方

椎間関節障害の治療では、どのような姿勢や動きが椎間関節の負荷を増加させているのかを考えることが大切です。

前述した骨盤の前方位が原因の根底にあるなら、不良姿勢を改善させることが根本的な解決になることを理解しておきます。

具体的な治療としては、①椎間関節の拘縮除去、②体幹の強化(骨盤前方位の修正)、③胸椎伸展のモビリティ向上になります。

椎間関節の拘縮除去

椎間関節に拘縮が存在していると、その上位の椎間関節は過剰なモビリティを有することになり、障害を起こすリスクが高まります。

そのため、L4/5椎間関節障害を治療するためには、L5/Sのモビリティを改善することが必要となります。

具体的な方法としては、患者に側臥位をとってもらい、股関節と膝関節を屈曲させて椎間関節の関節面を体幹軸上に平行とします。

施術者は骨盤を把持し、骨盤を下方に押し下げるようにして体幹軸上の延長上に牽引を加えていきます。

その位置から骨盤を戻すように求心性収縮を行わせることで、多裂筋深層線維のリラクゼーションを行うことも可能です。

多裂筋深層線維
多裂筋浅層線維

上の図のように、多裂筋は浅層線維と深層線維に分けられます。

浅層線維は背側仙腸靱帯を通して仙腸関節に繋がっており、仙結節靭帯に付着する大殿筋とともに仙腸関節をまたぐような形で連結しています。

深層線維はすべての乳頭突起と椎間関節包に起始しており、椎間関節を2つおきにまたぎながら停止しています。

そのため、仙腸関節性疼痛の場合は多裂筋の浅層線維が、椎間関節性疼痛の場合は多裂筋の深層線維の問題が考えられます。

骨盤前方位の修正

お腹が突き出た弛緩姿勢では、主要姿勢筋(脊柱起立筋群や大腿二頭筋)を使用していないために弱化している傾向にあります。

姿勢保持筋が弱っていると長時間の立位で骨盤が前方変位し、足底前部に荷重が集中するので、踵に体重を乗せるように意識してもらいます。

カイホロードシスやスウェイバックでは腹横筋や外腹斜筋も弱化し、体幹力(コアスタビリティ)も低下しています。

そのため、四つ這いでの片手片足挙上、サイドプランク、バランストレーニングなどの姿勢保持練習を行っていきます。

胸椎伸展のモビリティ向上

弛緩姿勢では胸椎を後弯させることでバランスをとっているため、胸椎伸展のモビリティが低下しやすい状態にあります。

硬くなっている胸椎を伸ばすには、腹臥位で背中に丸めたバスタオルを置くなどして、背中を反るようにしていきます。

そのポジションで上肢を挙上し、深呼吸することで肋骨が拡大し、さらに背中に力を入れるように意識することで胸部脊柱起立筋が鍛えられます。

立位後屈で過剰な腰椎伸展が生じるケースでは、みぞおちから伸ばすようにして、胸椎から伸展する方法を学習します。


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The Author

中尾 浩之

中尾 浩之

1986年生まれの長崎県出身及び在住。理学療法士でブロガー。現在は整形外科クリニックで働いています。詳細はコチラ
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