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椎間関節障害のリハビリ治療


椎間関節障害のリハビリ治療に関する目次は以下になります。

椎間関節の概要

脊椎は頚椎7個、胸椎12個、腰椎5個、仙骨尾骨から成っており、各椎骨は上位椎骨の下関節突起と下位椎骨の上関節突起で関節を構成しています。

それを椎間関節と呼んでおり、各レベルで左右に二つ存在しています。外部は関節包に覆われて、内部は滑液で満たされています。

椎間関節の関節包には痛覚伝達に関与する神経線維や侵害受容器が豊富に存在するため、非常に痛みの原因になりやすい関節となります。

椎間関節

立っている状態の時に、荷重の約20%を椎間関節が受け止めており、残りの80%以上を椎間板が支えています。

ただし、加齢などに伴って椎間板が潰れてしまうと、椎間板腔が狭小化して椎間関節側に負担が大きくかかるようになります。

そのため、椎間板障害や椎間板ヘルニア、椎間関節障害などは密接に関わっており、それらは「L4/5」や「L5/S1」などに総じて好発します。

椎間関節障害は若年者から高齢者まで幅広く発症する障害であり、好発年齢は60代前後といわれています。

退行性変化のために加齢につれて発症しやすくなりますが、より高齢になると後彎変形が進行して椎体への負担が強くなっていきます。

そうすると椎体圧迫骨折などのリスクが高まっていき、反対に椎間関節障害は減少していく傾向にあります。

若年者に発症するケースとしては、スポーツを積極的に取り組んでおり、その際に反復した伸展や回旋動作を行っている場合が多いです。

そのため、椎骨後方に負担が集中しやすく、椎間関節障害から腰椎分離症に進展していく場合が多いので注意が必要です。

腰部MRI画像

椎間関節障害を鑑別する

椎間関節障害による疼痛と他の原因による疼痛を見分ける簡単な方法として、脊椎を伸展させたときに痛みが起こるかをみる検査があります。

原理としては、脊椎が伸展すると椎間関節は圧迫される方向に動き、屈曲すると椎間関節は引き離される方向に動くといった特性を利用しています。

ただし、関節面にある骨や軟骨には痛覚受容器は存在していないので、実際に痛みを感じているのは関節包や脂肪組織、多裂筋などです。

これらの周囲組織が椎間関節内に巻き込まれることにより、インピンジメントを起こすことで痛みが誘発されると考えられています。

椎間関節障害の特徴として、原因となっている部位に圧痛を示し、基本的には片側性の痛みを訴えます。

主症状は背部痛(腰痛)であり、下肢に痛みが現れることはありませんが、下位の椎間関節障害のみは殿部痛が出現します。

痛みの原因部位となっている椎間関節を指などを用いて固定することで、脊椎を伸展させたときの痛みを消失させることが可能です。

その場合は、固定したレベルが問題を起こしている椎間関節となるため、原因部位を特定することに役立ちます。

脊椎|側面|靭帯

椎間関節は側屈や回旋といった動きも制動しているため、それらの動作を行うことでを関節に負担を与えることができます。

各動作で負担部位は異なるため、どのような動きで症状が出現するかをしっかりと評価しておくことが大切です。

脊椎の伸展動作で確認すべきポイント

脊椎の伸展動作を実施する上で確認すべきポイントは、①腰椎伸展、②骨盤後傾、③股関節伸展の三点です。

これらの各部位は連動して動くため、それぞれが正常なリズムで動いているかを確認する必要があります。

体幹伸展動作,腰椎伸展,骨盤後傾,股関節伸展

股関節の伸展制限にて腰椎の伸展動作が過剰に起こる場合は多いので、動きが乏しい部位については、なにが原因かを調べることが大切です。

また、伸展動作では椎間板の後方に圧が集中するようになるので、後方障害の可能性も頭に入れておくとよいです。

椎間板障害の場合は腰痛が中心部に出ることが多く、椎間関節のように片側に痛みが現れたり、ピンポイントで圧痛が出るようなことはありません。

脊椎|体幹伸展時

若年者の場合は、腰椎分離症がある際も伸展時に痛みが出現するため、必ず画像検査などで鑑別診断が必要となります。

分離症の発生率は一般の人で約5%、スポーツ選手では30%以上に発生していると報告されており、とくに10代で発症する場合が大半です。

脊柱菅狭窄症と鑑別する

脊椎の伸展動作で椎間関節への負担が増加することは説明しましたが、同時に脊柱管の狭小化も起こります。

脊柱管とは、椎体の後方でいくつもの椎骨が重なり合い、脊髄が通過するために作られた筒状の空間をいいます。

脊椎を伸展した場合、脊柱管の後方に位置する黄色靭帯がたわみ、馬尾を包んでいる硬膜を後方から圧迫します。

そうすると馬尾は阻血状態となり、しびれや筋力低下といった神経症状を呈することになります。

椎間関節障害の疼痛が腰痛であったのに対して、硬膜の後方を圧迫した場合は殿部や下肢に痛みが出現するといった違いがあります。

脊椎|脊柱管狭窄症|黄色人靱帯

以上のことから、脊椎の伸展動作において痛みが出現する原因をまとめると以下の4つに分類できます。

  1. 椎間関節障害
  2. 脊椎分離症
  3. 椎間板後方の損傷
  4. 脊柱菅狭窄症 etc.

椎間関節のロックについて

急激な捻りや強い圧力が加わることで椎間関節に捻挫を起こした場合、痛みを回避するために椎間関節がロックされることがあります。

これはいわゆるギックリ腰の一種ですが、原理としては椎間関節に付着する多裂筋などに攣縮が起きていることが原因と考えられます。

微小な筋断裂が原因で発生している場合は、ちぎれた部分が離れないほうが治癒に都合がいいため、バンドで固定することが有用となります。

痛みは通常2週間ほどで改善しますので、そこからはバンドを外して痛みのない範囲で動かすようにし、拘縮が進行しないようにしていきます。

リハビリテーション

治療法を考えていく前に、まずは痛みの原因となっている椎間関節にどうして障害が起きたのかを考えることが重要です。

考えられる原因としては、以下のようなことが挙げられます。

原因 理由
多裂筋の短縮・攣縮 多裂筋の収縮不全によるインピンジメント、前弯増強による力学的負荷の増加
関節包靱帯の短縮 椎間関節包のインピンジメント、椎間関節の軌道変化
椎間関節の退行性変化 上関節突起や下関節突起の肥厚、椎間関節の軌道変化
股関節の伸展制限 体幹伸展時に椎間関節の代償的な過伸展、腸腰筋の短縮が主因
股関節の内旋拘縮 立位レベルでの動きで前彎増強による力学的負荷の増加、内転筋群の短縮が主因
足関節の底屈拘縮 立位レベルでの動きで前彎増強による力学的負荷の増加
腹圧の低下 立位レベルでの動きで前彎増強による力学的負荷の増加

原因となる組織別に考えていくなら、インピンジメントを起こしている関節包や脂肪組織、多裂筋への介入が必要となります。

とくに多裂筋は椎間関節の後方で関節包に付着しているため、収縮することで関節包や脂肪組織の挟み込みを防ぐ役割があります。

そのため、多裂筋の収縮不全は椎間関節障害と密接に関わるため、最もアプローチすべき部分であるといえます。

次に椎間関節障害がどの状態にあるかを評価することが大切で、炎症の急性期にあるなら無理な運動は控えるべきでしょう。

発症から一定の期間を過ぎているなら炎症は落ち着いていると考えられるので、積極的にリハビリを介入していく時期といえます。

炎症を起こした周囲組織(関節包靱帯など)は拘縮を起こしやすいので、在宅エクササイズとしてストレッチ指導などの介入も有効です。

その他のアプローチとして、腰椎前弯が増加しているケースでは椎間関節への負担が増加するため、姿勢矯正についても検討していきます。

股関節周囲筋の短縮や活動性の低下、足関節の硬さなどは椎間関節への負担を高め、退行性変化を加速させることにつながります。

具体的な姿勢矯正については、「腰痛と姿勢の関係性~矯正方法についての図解~」の記事にまとめていますので、そちらをご参照ください。

多裂筋の攣縮を治療する

椎間関節障害で多裂筋が重要であることは前述しましたが、とくに障害を起こしやすい下位腰椎を中心にアプローチしていきます。

方法としては、患者に側臥位をとってもらい、股関節と膝関節は90度ちかくまで屈曲した状態を保持します。

その姿勢から治療対象となる上位椎骨の棘突起と下位椎骨の棘突起を施術者は把持し、関節(棘突起間)を開くように力を加えます。

棘突起間の開閉を繰り返すことにより、多裂筋の収縮を促通させることで正常な動きが獲得され、疼痛が軽減していきます。

ちなみに上位腰椎にアプローチする場合は股関節を0度に保持することで、関節面を真っ直ぐにすることができ、離開がしやすくなります。

体幹伸展を抑制するテーピング

画像検査や徒手検査にて問題となっている椎間関節が特定できたら、その部分の伸展動作を抑制するテーピングを行います。

下図の黄色い○部分が障害部と仮定すると、上下から障害部に皮膚を集めるようにしながら貼付していきます。

脊椎分離症に対するテーピング治療|腰椎伸展可動域制限

テープは伸縮性があるものを選ぶことが大切で、お勧めは3Mのキネシオロジーテーピング(マルチポアスポーツ)です。

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私が執筆している腰痛症の治療に関する書籍も出版されていますので、腰痛について深く理解したい場合は、是非ともご購入を検討してみてください。


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The Author

中尾 浩之

中尾 浩之

1986年生まれの長崎県出身及び在住。理学療法士でブロガー。現在はフリーランスとして活動しています。詳細はコチラ
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