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内臓関連痛と運動器疼痛の見分け方とPTの役割

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はじめに：その「肩こり」、本当に運動器だけ？

肩・背中・腰の痛みで理学療法を受診する患者の中には、
運動器ではなく内臓由来の痛み（内臓関連痛）が紛れ込んでいることがあります。

  • 心筋虚血なのに「左肩〜腕の痛み」だけを訴える

  • 胆嚢炎なのに「右肩甲間部のコリ感」が前景に出る

  • 腎盂腎炎や尿路結石なのに「腰背部痛」として来院する

といったケースは、古典的な内科テキストでも繰り返し挙げられています。TeachMeAnatomy+3ウィキペディア+3MedCentral+3

PTが診断をする必要はありませんが、

  • 「これは機械的腰痛っぽい、リハでみてよさそう」

  • 「これは内臓か何か、運動器以外を疑ってDrに送りたい」

ぐらいの切り分けができると、患者の安全性も信頼も大きく変わります。

この記事では、

  1. 内臓関連痛のざっくりした仕組み

  2. 「この部位の痛み → この内臓の可能性あり」というマップ

  3. PTが拾いたい危険サイン（レッドフラッグ）

  4. サーモグラフィや圧痛分布をどう“ヒント”として使うか

  5. 「治療」と「紹介」の線引きをどう考えるか

をまとめていきます。

1. 内臓関連痛とは何か：ざっくりメカニズム

**内臓関連痛（referred visceral pain）**とは、
「傷害された内臓とは別の体表・筋骨格系の部位に感じる痛み」のことです。ウィキペディア+1

よく言われるメカニズムは、

  • 内臓からの求心性線維と、

  • 体性（皮膚・筋）の求心性線維が
    **脊髄後角などで収束（convergence）**していて、
    脳側からは「どこから来た信号か区別しづらい」という仮説です。

ざっくり言うと、

「脳が“よく知っている場所（皮膚・筋）”の痛みだと誤解する」

ことで、
本当は胆嚢が炎症を起こしていても、肩〜肩甲間部の痛みとして感じられることがあります。MedCentral+2Cleveland Clinic+2

2. 痛みの部位と内臓の関係マップ（あくまで“可能性”）

2-1. ざっくりマップ

※あくまで「そういう可能性もある」というレベルで、
これだけで診断するものではないことは強調しておきます。

主な痛みの部位 関連しやすい内臓の例 随伴症状の例 PTがチェックしたいポイント
胸〜左肩・左上肢 心臓（心筋虚血・心筋梗塞など） 胸部圧迫感、息切れ、冷汗、悪心 労作で増悪、安静でも続く胸部症状があれば即紹介
右肩〜右肩甲間部 肝臓、胆嚢、横隔膜 右季肋部の違和感、脂っこい食事後の増悪、発熱 食事との関連・発熱・黄疸（眼球黄染）の有無を確認
心窩部〜背部（帯状） 胃・十二指腸、膵臓、大動脈 食後or空腹時に増悪、体重減少、吐き気 NSAIDs長期使用歴、黒色便、激烈な突発痛ならDrへ
片側腰背部〜側腹部 腎臓・尿路（結石・感染など） 排尿時痛、血尿、発熱、悪寒 叩打痛（CVA tenderness）と排尿症状の有無を問診
下腹部〜鼠径部 尿路、生殖器、虫垂、結腸など 排尿・排便の変化、発熱、嘔気 月経周期との関係、便通異常、夜間痛を確認
肩甲間部〜胸椎周囲 食道、心臓、大動脈、肺 嚥下時痛、呼吸困難、咳嗽、胸部不快感 運動器テストで再現しにくい痛み＋内科症状は要注意

TeachMeAnatomy+3MedCentral+3Cleveland Clinic+3

2-2. 「運動で再現できない痛み」は要警戒

  • 「この動作で必ず痛い」という機械的パターンが乏しい

  • 安静でも持続し、体位変換やストレッチで変化しにくい

  • 絞るような、圧迫感、灼熱感などいつもの筋肉痛と質感が違う

こうした痛みは、
内臓／血管／悪性腫瘍などを含めて“運動器以外”を疑うサインとして扱う方が安全です。日本理学療法士協会+2ORA+2

3. 内臓関連痛と運動器痛をどう見分けるか

3-1. 痛みの性状の違い（ざっくり）

項目 運動器由来の痛みの典型 内臓関連痛の典型
局在 比較的はっきり・指で示せる ぼんやり広い・手のひらで示す
体位／運動との関係 ある特定の動き・姿勢で再現しやすい 体位と無関係、あるいは微妙
触診 圧痛点が明瞭に取れる 触っても「ここ！」がはっきりしない
24時間プロファイル 朝がつらい・動き始めで悪化などパターンあり 夜間・安静時に増悪しやすいことも
随伴症状 局所のこわばり、しびれなど 発熱、悪心、発汗、息切れ、便通異常など内科症状を伴いやすい

※もちろん例外は多く、
単項目での判断ではなく「組み合わせ」で考える必要があります。日本理学療法士協会+2サイエンスダイレクト+2

3-2. 典型的な「危ないパターン」の例

  • 運動器の既往もないのに、
    突然発症した激烈な胸痛／背部痛／腹痛

  • 休んでも治まらず、顔面蒼白・冷汗・呼吸苦を伴う

  • 数週間〜数ヶ月で体重が勝手に減っている

  • がんの既往歴があり、説明のつかない新規の痛み

  • 背部痛に発熱・夜間盗汗・倦怠感が合併（感染や悪性の可能性）

こうしたパターンは、
**PTの守備範囲を越える「赤信号」**として、
すみやかに医師評価を優先すべきとされています。PMC+3日本理学療法士協会+3サイエンスダイレクト+3

4. PTが拾いたいレッドフラッグと紹介のタイミング

4-1. 問診で必ず押さえたい項目

  1. 痛みの発症様式

    • 急激／徐々に

    • 外傷歴の有無

  2. 24時間の痛みの変化

    • 夜間痛で目が覚めるか

    • 体位や運動で変化するか

  3. 食事・排泄・月経との関係

    • 食後／空腹時に悪化しないか

    • 便通異常（血便・黒色便・便秘＋腹痛）

    • 排尿時痛・血尿

  4. 全身状態の変化

    • 発熱、悪寒、倦怠感

    • 3ヶ月で○kg以上の体重減少

  5. 既往歴・薬歴

    • 心疾患・消化器疾患・腎疾患・悪性腫瘍

    • ステロイド、NSAIDs長期使用など

これらは、
「運動器＋α」のスクリーニングとしてPTが日常的に聞いてよい項目であり、
ガイドラインでも**“非運動器病変をスクリーニングする際に問診が最重要”**とされています。PMC+2PMC+2

4-2. こんな時は“治療より紹介”を優先

次のような状況では、

  • その日は徒手・運動療法は最低限〜中止

  • 主治医 or 近隣の医療機関への受診を最優先

という判断が妥当です。

  • 新規の胸痛＋左肩〜腕の痛み＋息切れ

  • 右季肋部痛＋発熱＋黄疸傾向

  • 腰背部痛＋発熱＋CVA叩打痛＋排尿時痛

  • 腰痛＋排尿／排便障害＋会陰部のしびれ（馬尾症候群の疑い）

  • 既往がん患者の新規の夜間痛・安静時痛

Physiopedia+3日本理学療法士協会+3Physiopedia+3

PTとしては、

「運動器として扱うには説明のつかないパターン」

を見抜き、**“treat”ではなく“refer”あるいは“treat and refer”**を選択することが、
安全な医療提供のコアになります。ResearchGate+2NMPT+2

5. サーモグラフィ・圧痛分布をどう使うか

5-1. サーモグラフィの役割

近年、赤外線サーモグラフィは、

  • 関節炎・術後疼痛・スポーツ傷害などの局所炎症評価

  • リハ治療の効果モニタリング

などに使われ始めています。PMC+3MDPI+3PMC+3

内臓関連痛に対しても、

  • 自律神経の変化に伴う皮膚温の左右差

  • 痛みの分布と皮膚温のパターンのズレ

といったヒントを与えてくれる可能性はありますが、

「サーモグラフィだけで内臓疾患を診断する」

という使い方は現時点では現実的ではありません。

5-2. PTとしての実務的な使い方

  • 典型的な筋・関節障害であれば、
    → 痛みの部位と温度変化の分布がある程度一致しやすい

  • 逆に、
    → 痛みの訴えと皮膚温パターンがまったく一致せず、
    → 内科症状やレッドフラッグを伴う

といったケースでは、

「やはり運動器だけでは説明しきれない。内科的評価が必要そう」

という**“補助的な判断材料”**として扱うのが現実的です。

6. 症例ミニスケッチ：PTがどう動くか

症例1：右肩こりと思っていたら胆嚢炎

  • 40代女性。主訴は「右肩甲間部のコリと鈍痛」

  • 2週間前から徐々に増悪。マッサージでは一時的に軽減

  • 問診で「脂っこいものを食べた後に強くなる」「微熱感あり」を聴取

  • 右季肋部に違和感、軽い圧痛

  • 肩・頸椎の運動では痛みが再現されにくい

→ PTとしては、

  • 頸椎・肩の簡単なスクリーニングで明らかな機械的要因が乏しい

  • 食事との関連＋微熱＋右季肋部症状

を踏まえて、
「胆嚢・肝臓を含む内科的評価の必要性」を説明し、受診を強く推奨。

後日、胆嚢炎と診断され入院・加療となり、
「早めに受診を勧めてくれて助かった」と感謝されるパターンです。

症例2：慢性腰痛と思っていたら、内科疾患合併

  • 60代男性。慢性腰痛歴あり

  • 最近になって夜間痛が増え、胸焼け・黒色便も出てきた

  • L/SのROMで多少痛みは変わるが、24時間中ほぼ持続

  • 既往歴：NSAIDsを長期使用、胃潰瘍歴あり

→ PTとしては、

  • 典型的な機械的腰痛のパターンとは合致しない

  • 胃症状＋黒色便＝消化管出血のリスク

という点から、
その日の徒手療法・運動療法は最小限にし、内科受診を最優先とする判断が妥当です。MedCentral+2PMC+2

7. まとめ：PTの役割は「診断」ではなく「見逃さないこと」

  • 内臓関連痛は、肩・背中・腰の運動器痛に紛れやすい

  • 痛みの部位と内臓の関係マップは、あくまで**“可能性のリスト”**であり、診断にはならない

  • PTが担うべきなのは、

    • 問診・簡易評価・レッドフラッグのチェックを通じて

    • 「これは運動器だけと決めつけると危ない」症例を見逃さないこと

  • サーモグラフィや圧痛分布などのツールは、
    → 運動器で説明できないパターンを見抜く“ヒント”程度に使う

最終的なメッセージとしては、

「運動器として説明できない違和感があるときは、迷わずDrとチームを組む」

これに尽きます。