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上腕骨近位端骨折のリハビリ治療

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上腕骨近位端骨折の概要

上腕骨近位端骨折は、上腕骨頭から外科頚（骨幹部との移行部）までの範囲で発生する骨折を指します。高齢者の転倒によって生じやすく、大腿骨近位部骨折、橈骨遠位端骨折、脊椎圧迫骨折と並んで「高齢者の4大骨折」の一つに数えられます。骨粗鬆症が基盤にあることが多く、特に女性に多く見られます。

  • 発生率: 全骨折の約5%を占め、60歳以上の女性に好発します 。
  • 機序: 転倒して手をついたり（上肢伸展位）、肩を直接地面に打ちつけたりすることで受傷します 。

骨転位の定義と Neer分類

Neer（ニア）は、上腕骨近位端を①骨頭、②大結節、③小結節、④骨幹部の4つのセグメント（パーツ）に分けて分類しました 。

  • 骨転位の定義: 骨片間が1cm以上の転位、または45°以上の角状変形がある場合を「転位あり」とみなします 。
  • 分類:
    • 1-part骨折: いずれの骨片も転位基準を満たさないもの。多くがこれに該当し、保存療法の適応となります 。
    • 2-part骨折: 1つの骨片が転位（例：外科頚骨折や大結節単独骨折など） 。
    • 3-part骨折: 2つの骨片が転位。大結節骨折を合併すると腱板機能不全やインピンジメントを生じやすくなります 。
    • 4-part骨折: 全てのセグメントがバラバラに転位。骨頭への血流が遮断され、**骨頭壊死（AVN）**のリスクが非常に高くなります 。

画像診断

  • 単純X線: 正面像（True AP）、肩甲骨Y像、軸射像などが基本です 。
  • CT: 骨片の三次元的な位置関係や、複雑な粉砕骨折の評価、術前プランニングに有用です 。
  • MRI: 骨折に伴う腱板損傷や、X線では判別しにくい不全骨折の診断に用いられます 。

治療選択

  • 保存療法: 転位の少ない1-part骨折や、高齢で活動性の低い2-part骨折が中心です 。
  • 骨接合術（ORIF）: 転位が大きい2-partや3-partに対し、プレート固定や髄内釘固定が行われます 。
  • 人工骨頭置換術: 骨頭壊死のリスクが高い4-part骨折や、粉砕が激しく整復困難な高齢者に対して選択されます 。

時期別リハビリテーション（保存療法を基準）

※医師の指示および骨癒合状況（X線）に合わせて進めます 。

① 装具固定期（0–4週）：保護と安静

  • 固定: 三角巾、バストバンド、アームスリングなどを用いて患部を安静に保ちます 。
  • 患部外トレーニング: 手指・手関節・肘関節の自動運動を早期から開始し、浮腫の改善と廃用予防を図ります 。
  • 肩の可動域練習:
    1. 肩甲骨の他動運動: 側臥位などで肩甲帯を他動的に動かし、拘縮を予防します 。
    2. コッドマン体操（振り子運動）: 体幹を前屈させ、重力を利用して上腕を垂らした状態で小刻みに動かします。保存例では受傷後1週間程度から痛みのない範囲で開始することがあります 。
    3. 他動運動（〜90°）: 痛みに配慮しながら、2〜3週目から他動屈曲を導入します 。

② 装具除去期（5–8週）：自動介助・自動運動

  • 自動介助運動（AAROM）: 杖や滑車、タオル（Wiping ex）を利用し、自分の力で動かす範囲を広げます 。
  • 筋力練習: 腱板（棘上筋・棘下筋など）の等尺性収縮から開始します 。
  • 全可動域への移行: 7週頃より、重力に抗した自動運動（AROM）を段階的に拡大します。翌日に強い痛みを残さない強度が目安です 。

③ 抵抗運動期（8週以降）：機能強化

  • 抵抗強化: セラバンドや軽いダンベルを用い、腱板および三角筋の筋力向上を図ります 。
  • 動作再学習: 肩甲上腕リズムの修正や、脊柱（胸椎伸展）を含めた姿勢矯正、リーチ動作などの日常動作訓練を強化します 。

装具とポジショニングのコツ

三角巾の良肢位

  1. 左右の肩峰の高さを揃える: 患側が下がらないように調整。
  2. 肘屈曲90°以上: 肘の引き込みを防ぎ、末梢の浮腫を予防。
  3. 前腕は回外位（手のひらが体側）: 前腕回内位での固定は、肩の不適切な内旋ストレスを招く。
  4. 体幹から離れすぎない: 脇の間に小さなクッションやタオルを挟むと、棘上筋の緊張が緩和されます 。

就寝時の工夫

  • 背臥位: 上腕の下にタオルやクッションを入れ、上腕骨が体幹より後方に落ち込まないように支持します。これにより夜間痛が軽減し、前方組織への伸張ストレスを抑えられます。

注意すべき点と合併症

  • 過負荷の回避: 早期の強引な外転・外旋は、大結節骨片の再転位や腱板損傷の悪化を招くため禁忌です 。
  • 短縮しやすい筋: 大胸筋、大円筋、広背筋は固定により短縮しやすく、これらは肩関節の挙上制限の要因となります 。
  • 腋窩神経損傷: 外科頚骨折で合併しやすく、三角筋の筋萎縮や肩外側の感覚鈍麻に注意が必要です 。
  • 夜間痛: 炎症や関節内圧の上昇で生じます。痛みの程度（NRSなど）を確認し、強すぎる場合は医師に相談します 。

よくある質問（FAQ）

Q. いつから着替えが楽になりますか？
A. 骨癒合が進行し、自動運動が許可される6〜8週頃からスムーズになります。それまでは「袖を通す時は患側から、脱ぐ時は健側から（着患脱健）」を徹底しましょう。

Q. リハビリは痛くても我慢した方がいいですか？
A. 鋭い痛みや翌朝まで残る痛みは逆効果です。炎症を再燃させると拘縮（凍結肩）の原因になるため、心地よい伸張感程度の「愛護的な」進め方が推奨されます 。

Q. 骨頭壊死と言われましたが、どうなりますか？
A. 血流が途絶えた結果、骨が潰れてしまう状態で、痛みが強く残る場合は人工骨頭置換術などの再手術が検討されます 。

最終更新：2026-05-06