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肩腱板断裂/腱板損傷のリハビリ治療


腱板損傷/腱板断裂のリハビリ治療に関する目次は以下になります。

腱板断裂の概要

腱板損傷(腱板炎/腱板断裂)は、加齢、繰り返す機械刺激、外傷などが原因で発症します。

40歳以上の男性(男62%:女38%)で、利き腕に好発します。加齢変化であるため、最終的にはほとんどの方で断裂像を認めます。

明らかな外傷による発生は50%程度で、残りの半数ははっきりとした受傷機転がなく発生しています。

最も障害されるのは棘上筋腱の部分で、肩関節を挙上する際に大結節と肩峰下部に挟まれやすく、クリティカルゾーンとも呼ばれます。

肩腱板断裂/腱板損傷のリハビリ

回旋筋腱板を構成する4つの筋肉

回旋筋腱板(単に腱板とも呼ぶ)を構成する筋肉は、①棘上筋、②棘下筋、③小円筋、④肩甲下筋の四つになります。

下図を見ていただくとわかりやすいですが、これらの筋肉は上腕骨頭を囲むように付着しており、関節窩に引き付けて安定させています。

肩関節腱板

別名「ローテーターカフ」とも呼ばれており、上腕を回転させる動き(rotator)が語源となっています。

身体後方に位置している棘下筋と小円筋は肩関節外旋に、前方に位置している肩甲下筋は肩関節内旋に作用します。

棘上筋は上部を覆っているため、回旋の作用はほとんどなく、三角筋と共に肩関節を外転させる主力筋になります。

肩関節の安定化を図る五層構造

三角筋の深層で上腕骨頭と関節窩を安定化させている機構は五層あります。

第一層は棘上筋と棘下筋を覆う烏口上腕靱帯です。第二層は四つの腱板筋であり、とくに太い腱線維から構成されます。

第三層は四つの腱板筋の深層腱線維で、各腱線維が入り組んで構成されており、筋肉固有の動きはなく、関節を安定化させるために付着しています。

第四層は第一層の烏口上腕靱帯が包み込むようにして入り込んできています。最深層の第五層は関節包が覆っています。

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腱板は自然治癒するのか

棘上筋の停止部はクリティカルゾーンとも呼ばれ、上肢の挙上時などに挟み込まれやすく、かつ血流にも乏しいため変性しやすくなっています。

反復する機械刺激などで腱板炎が発生すると、組織修復が遅いので治癒が進まずに、長い期間を経て、腱板の部分断裂または全層断裂に至ります。

血流には乏しいですが、適切に治療することで部分断裂の一部は自然治癒することもあります。しかし、全層断裂に至った場合は自然治癒はありません。

肩関節の構造①2

肩関節周囲炎との鑑別

腱板損傷の初診時では、ほとんどの方で肩の痛みや挙げにくさを訴えられます。

似たような障害に肩関節周囲炎(いわゆる五十肩)がありますが、腱板損傷の場合は、肩関節周囲炎と比べて拘縮が少ないことが特徴です。

腱板損傷は肩関節外転90-120度で強い痛みが出現し、それ以上に挙げたら楽になるといった特徴があります。

この角度は、肩峰と大結節が最も接近する角度であり、その際に棘上筋腱に炎症があるとインピンジメントによって痛みが発生します。

また、損傷を受けている腱が擦れることにより、ミシミシやギシギシといった軋轢音が聞こえる場合もあります。

それに対し、肩関節周囲炎では痛みによって肩関節周囲の筋肉が過剰な防御収縮を起こしており、ほとんど全方向の可動域制限を呈します。

棘上筋腱が損傷しているわけではありませんので、肩関節挙上時の軋轢音が発生することもありません。

腱板損傷の場合は、球技の既往歴があることや、利き腕に発生しやすいことも鑑別ポイントなります。(肩関節周囲炎は非利き腕にやや多い)

鑑別するための確定診断にはMRI検査が有効で、腱板に損傷がないかを確認していきます。

腱板損傷と拘縮の関係性

拘縮を伴う肩腱板損傷(拘縮群)と拘縮を伴わない肩腱板損傷(非拘縮群)を比較した研究では、拘縮群では関節内滑膜の増殖と充血が強いことが報告されています。

滑膜とは、関節包の一部であり、外側の線維膜と内側の滑膜を合わせて関節包といいます。その増殖及び充血した滑膜組織の病理所見は血管の増生と鬱血が主です。

拘縮群には肩甲上腕関節(GHJ)のみに滑膜増殖を認める群とGHJ及び肩峰下滑液包(SAB)ともに滑膜増殖を認める群が存在 します。

前者は若年者で腱板関節面側の損傷、後者は高齢者で腱板滑液包側の損傷が特徴的だと報告されています。

投球障害肩でみられる腱板部分断裂のほとんどは関節包面の後方に発生することが報告されており、滑液包面にはほとんど損傷が見られないことがわかっています。

腱板断裂は誰にでも起こる

屍体を用いた腱板断裂の発生率に関する臨床研究では、高齢者における発生率は約40%であり、その内の20-30%は完全断裂と報告されています。

腱板断裂の発生には肩峰下の骨の形態的変化と腱板組織の変性が関わっているため、中高年以降での発生率が高くなります。

このように腱板断裂は高齢者において一般的な所見ですが、これが若年者で発症する場合は明かな障害となります。

とくに野球の投手をしている選手に好発しますので、初期に正しい対応をとり、早期に炎症の鎮静化を図ることが重要となります。

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棘上筋が腱が完全断裂している合

腱板損傷の中でも棘上筋の断裂が圧倒的に多いのですが、そんな棘上筋は肩関節を挙上する際に非常に重要な役割を担っています。

肩関節を外転させる際は、棘上筋によって引き付けられた上腕骨頭が支点となり、その場で回転するような形で外転していきます。

それに対し、三角筋のみが収縮した場合は上腕骨頭(支点)を上方偏位するので、外転の途中で大結節が肩峰と衝突してしまい、挙上が困難となります。

臨床においては、肩関節を外転してもらうときに肩が浮き挙がってしまい、外転80度ほどしか挙がらないといった状態としてよく見受けられます。

そのため、三角筋の強力な収縮力を発揮するためには支点が必要であり、その支点を形成するために必要なものが回旋筋腱板になります。

棘上筋|側面

棘上筋の機能を代償できる唯一の筋肉

棘上筋が断裂したら肩が挙がらないとよく言われますが、実際は棘上筋の単独損傷のみでは正常な関節運動が維持されることがわかっています。

完全に肩が挙がらなくなるのは、棘上筋と棘下筋が複合的に広範囲で損傷している場合になります。

棘下筋は棘上筋の腱部は強固に連結しているため、現在では、棘上筋と合わせて一つのユニットとして考えられるようになりました。

とくに棘下筋の中でも上方線維の一部は棘上筋と同様の作用を有するため、棘上筋の断裂後のリハビリでは最優先に鍛えるべき部位になります。

具体的な方法として、側臥位にて肩関節をゼロポジションに誘導し、その位置を保持してもらうように等尺性収縮を行っていきます。

棘下筋|後面

棘下筋が萎縮している場合

棘下筋は腱板の中で唯一表層に位置しているため、、非常に触診しやすい部位です。そんな棘上筋は、若年者でしばしば萎縮していることが見受けられます。

その原因として、スポーツのしすぎによる過用症候群(オーバーユース)により、肩甲上神経障害を呈していることがあります。

バレーボールや野球などの急激に外内旋を繰り返すスポーツで起こりやすく、肩甲上神経や棘下筋が伸張されて圧迫を受けるために起こります。

肩甲上神経

この場合はすでに棘上筋に神経を分岐しているため、萎縮をきたすのは棘下筋のみになります。

しかし実際は、棘上筋と棘下筋は一つのユニットなので、どちらか一方が障害を受けると、もう片方にまで影響が波及することになります。

また、棘上筋は筋萎縮があったとしても僧帽筋に隠れているためにわかりにくく、棘下筋のみに視点がいきやすい傾向にあります。

そのため、ふたつの筋肉は常に問題を分かち合っていると考えるようにし、棘下筋の萎縮についても確認しておくことが重要になります。

徒手的検査法

1.drop arm sign
肩関節を90度外転の位置から検者は手を離し、患者にゆっくり降ろすよう指示する
患者が腕をゆっくり降ろせなかったり、脱力感を伴って上肢が降下すれば陽性
上肢内旋位をとらせて行うことでより障害を反映させることができる
2.painful arc sign
上肢を自動的に挙上して60-120度の位置で肩の痛みが生じた場合は陽性
棘上筋停止部の肩峰下インピンジメントが疑われる
3.棘上筋圧着検査
肘関節を90度屈曲した状態で腕を背中に回した姿勢をとってもらう
検査者は肩峰の前方部分を押さえて圧痛箇所を確認する

手術療法

腱板損傷は、保存療法にて70%以上の患者は軽快するといわれていますが、痛みや運動障害が治癒しない場合は手術の適応となります。

手術には、関節鏡視下手術と直視下手術があり、鏡視下は低侵襲で術後の痛みも少なく、三角筋を切離する必要がないのが特徴です。

鏡視下手術は縫合にスーチャー・アンカーを用いる場合が多く、小断裂では1,2本、中断裂では3,4本、大断裂では4,5本を使用して強固に固定します。

大断裂の場合は縫合が困難な場合も多いので、直視下手術が選択されやすいです。どちらも術後4-6週間の固定と3ヵ月程度のリハビリが必要となります。

腱板断裂の手術方法

リハビリテーション

1.保存療法の場合

1.安静期(強い疼痛が伴う期間で約1-2週間)
薬物療法 鎮痛薬、ヒアルロン酸、局所麻酔
患部固定 三角巾(急性外傷時は三角巾で1-2週間の固定)
生活指導 肩関節の運動禁止、安楽姿勢の指導
2.ADL拡大期(約2週間以降)
生活指導 スポーツ復帰の時期について(主治医と要相談)
運動療法 腱板筋強化、肩甲骨固定筋訓練

2.手術療法の場合

1.安静期(術後から約4週間)
運動療法 他動運動を中心とした癒着防止、浮腫の予防
患部固定 外転位保持装具の着用(4-6週間の固定)
生活指導 縫合部に負担のかかる動作の禁止、筋収縮を控える
2.自動運動期(約4-6週間)
運動療法 低負荷での自動運動を開始、外転30度より上の位置から実施
患部固定 三角巾の着用(必要に応じて)
生活指導 下垂位からの挙上を禁止、低負荷での運動のみ指導
3.ADL拡大期(約6週間以降)
運動療法 中負荷での自動運動を開始、下垂位からの筋出力を許可
生活指導 負荷の高い生活動作について指導

三角巾での固定

疼痛の強い時期では、局所安静のために三角巾を用いますが、肩甲上腕関節が軽度外転位になるように腋窩にタオルを入れるように指示します。

理由としては、下垂位では重力によって上腕骨頭が引き下げられ、腱板部にストレスが加わりやすいからです。

手術にて縫合した場合も牽引ストレスがかからないように肩関節の外転位保持装具を用いて、術後4週間以上は固定することが推奨されています。

腱線維の修復状況によっては4週以降(6-8週程度)も固定しますが、その際は外転拘縮のリスクがあるので三角巾(下垂位固定)に切り替えます。

棘上筋へのストレス②

安楽姿勢

就寝時は、背臥位にて上腕の下にタオルを置いて、肩関節と肘関節が軽度屈曲位となるようにポジショニングすることでリラクセーションが得られます。

側臥位では、肘が肩よりも低くなって上腕が内転すると棘上筋が伸張されるため、お腹あたりにクッションを置いて肘が下がらないように調整します。

 仰臥位 側臥位
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物理療法

腱板損傷に対する物理療法の効果として、筋・筋膜痛に対してのTENSは効果が期待できるとされています。

TENSもあくまで痛みへの一時的な対症療法であるため、しっかりと患部が治癒するまでは十分な安静が必要となります。

肩関節痛や拘縮緩和に対する超音波治療に関しては、エビデンスは高くなく、効果がないと報告されている研究も多数あります。

回旋腱板筋トレーニングの方法

1.肩関節外旋(棘下筋/小円筋)
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【方法】肘を90度屈曲して脇にタオルを挟みます。タオルが落ちないように注意しながら、チューブを外側に引っ張り、肩関節を外旋させます。
2.肩関節内旋(肩甲下筋)
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【方法】肘を90度屈曲して脇にタオルを挟みます。タオルが落ちないように注意しながら、チューブを内側に引っ張り、肩関節を内旋させます。
3.肩関節外転(棘上筋)
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【方法】立位にて足でチューブの端を踏んで固定し、もう片方の先端を手でつかみます。その姿勢から肩関節の外転運動を実施します。

腱板を強化していく場合は、あまり強い負荷を加えるとアウターマッスル(三角筋や大胸筋など)が働いてしまうため、低負荷の高頻度で実施します。

負荷の目安としては、3㎏ほどの抵抗とし、アウターマッスルが強く収縮するような負荷を下げるように調整します。

棘上筋エクササイズは、肩甲棘と上腕骨軸が適合する「scapular plane」上(前額面より約30-45°前方に位置した面)で外転運動を実施します。

肩関節外転時に肩甲骨挙上の代償運動が入り、肩甲上腕リズムが崩れている患者では、三角筋および棘上筋の促通が必要となります。

この際に、僧帽筋や肩甲挙筋が収縮しないように、肩関節外転を30度程度に抑えておくとより効果的です。

肩甲帯固定訓練の方法

1.肩甲骨内転(僧帽筋/菱形筋)
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【方法】胸を張るようにして左右の肩甲骨を近づけます。写真のように肘を曲げて肩関節を水平外転させるように動かすことで効果的に実施できます。
2.肩甲骨外転(小胸筋/前鋸筋)
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【方法】背臥位にてダンベルを握り、肩関節を90度屈曲します。その姿勢から、さらに上方に突き出していき、肩甲骨を引き離していきます。

上方偏移を改善するには

上腕骨頭の上方偏位に対する評価として、上腕三頭筋の短縮や硬さをチェックしておくことも重要です。

上腕三頭筋長頭筋腱は後下方関節包と連結を持っているため、短縮していると後下方関節包の伸張を妨げ上腕骨頭が外転時に下方へ引き下がるスペースを失ってしまいます。

治療法として、肩関節を外転位60-90度で肘関節の屈曲・伸展を繰り返すことにより相反神経抑制を促すことで改善できます。

また、大胸筋や広背筋は腱板筋と同様に上腕骨頭の引き下げ力を有しているため、それらの筋力強化も上腕骨頭の偏位を減少させるには有用です。

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The Author

中尾 浩之

中尾 浩之

1986年生まれの長崎県出身及び在住。理学療法士でブロガー。現在はフリーランスとして活動しています。詳細はコチラ
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