肩腱板断裂/腱板損傷のリハビリ治療

腱板断裂(腱板損傷)のリハビリ治療に関する目次は以下になります。

腱板構成筋

肩関節腱板構成筋

腱板とは、上腕骨の骨頭を覆っている筋肉の停止部(腱)の総称で、骨頭を関節窩に引きつけて安定させる役割を持ちます。

腱板を構成する筋肉は前方から、①肩甲下筋、②棘上筋、③棘下筋、④小円筋の4つになります。

骨頭の前方を覆う肩甲下筋は肩関節内旋に、後方を覆う棘下筋と小円筋は肩関節内旋の動きに作用します。

骨頭の上方を覆う棘上筋は肩関節外転の動きに作用し、表層に位置する三角筋と共同しながら働きます。

肩関節

腱板断裂の概要

腱板断裂の種類

腱板の中で断裂しやすいのが棘上筋の腱で、肩関節を挙上する際に肩峰の下方で腱が挟み込まれることで損傷します。

そのため、肩の上げ下げを繰り返す仕事で発生しやすく、日常的に多く使用しやすい利き腕に好発するのが特徴です。

完全断裂は「棘上筋腱の完全断裂」を意味し、広範囲断裂は「棘上筋腱の完全断裂+棘下筋腱の1/3以上の断裂」を意味します。

腱の柔軟性が失われた中年以降に発生しやすく、力仕事が多い男性に起こりやすくなります。(男62%:女38%)

腱板は1度断裂すると自然治癒が望みにくいため、加齢に伴って受傷者数は増加し、高齢者では変性断裂が一般的な所見となっています。

屍体を用いた腱板断裂の発生率に関する臨床研究では、高齢者の発生率は約40%で、その内の約20%は棘上筋腱の完全断裂と報告されています。

肩甲上腕関節の安定化を担う五層構造

三角筋や肩峰下滑液包の深層で、上腕骨頭と関節窩の安定化を担っている機構は、表層から以下の五つが存在しています。

第1層:烏口上腕靱帯の表層線維
棘上筋と棘下筋を覆っており、肩関節の安定化と共に上腕骨頭が上方に偏位することを防いでいます。
第2層:腱板筋の表層線維
腱板筋の各腱線維が独立して付着しており、主に肩関節の動きに作用します。
第3層:腱板筋の深層線維
腱板筋の各腱線維が入り組んで構成されており、肩関節の動きには作用せず、関節の安定化に寄与します。
第4層:烏口上腕靱帯の深層線維
腱板筋を包み込むようにして入り込んできています。
第5層:肩関節包
中には関節液が存在しており、さらに関節包内には関節包靱帯が存在しています。

関節包靭帯は関節包の線維膜から分化した靭帯で、関節包の一部ですが、肩関節では肩甲骨の関節窩(関節唇)に付着して骨頭を安定させています。

関節唇の上方には上腕二頭筋長頭腱が付着しており、さらに関節包の前上部は腱板が存在しないことから腱板疎部ともいいます。

肩甲骨関節窩を外側から見た図

腱板は自然治癒するのか

肩峰骨頭間で棘上筋の腱が挟み込まれやすいことは前述しましたが、さらにこの場所は血流も乏しくなっています。

そのため、腱が挟み込まれて微細断裂が発生しても、血流が乏しいために組織の修復が起こりにくい傾向にあります。

中年以降の場合は断裂部が不整で変性しており、仕事の関係で固定が困難である場合が多いため、基本的には自然治癒は困難です。

若年者の場合は明確な受傷機転があり、早期の固定が可能となるため、発生初期なら断裂の一部は治癒することも可能です。

ただし、今後のことも考えて手術が適応となるケースが多いです。

肩関節周囲炎と鑑別する

腱板断裂と類似した障害に肩関節周囲炎(五十肩)がありますが、両者を鑑別することは治療を行う上で非常に重要です。

臨床的に混合されやすい腱板損傷との鑑別ポイントについて、以下の表にまとめました。

  肩関節周囲炎 腱板損傷
年齢 40-50代 全年代(60歳以降)
男女差 女性に多い 男性に多い
好発部位 左右差なし 利き腕
対側の発生率 20-30% 少ない
単純X線写真 異常なし AHIの狭小化
痛みの部位 主に肩前面 主に肩外側
烏口突起の圧痛 90%に出現 11%に出現
肩関節外転 シュラグサイン陽性 60-120度で痛み
拘縮 とても強い 少ない
筋力低下 なし あり
軋轢音 なし あり
球技の既往 ない場合が多い ある場合が多い

腱板損傷では筋肉の腱が断裂しているため、筋収縮時に力の伝達が不十分となり、筋力低下を認めることになります。

また、肩関節を動かす際に骨頭を関節窩に押し付ける(固定する)ことが不十分となり、物を持つときなどに力の入りにくさを感じます。

腱板損傷では棘上筋腱に炎症や断裂を起こしている場合が多く、外転60〜120度のところでインピンジメントを起こして痛みが生じます。

この角度は肩峰下と上腕骨大結節が最も接近する範囲であり、その間を通過する棘上筋腱が最も圧迫されるポイントでもあります。

そのため、その範囲を超えたあと(外転120度以上)の動きでは、腱の圧迫が消失するために痛みが楽になります。

AHIの狭小化について

腱板断裂と肩峰骨頭間距離の関係性

腱板断裂の確定診断には、MRI検査や超音波検査が有効で、腱板に断裂像がないかを確認していきます。

単純X線写真においても、肩峰骨頭間距離(AHI)の短縮や肩峰の骨棘が認められる場合は、腱板損傷を強く疑うことができます。

ただし、AHIの狭小化(6㎜以下)は部分断裂や完全断裂では起こらず、広範囲断裂のみに発生することが報告されています。

腱板断裂は三角筋の上から触診することも可能で、指先にデーレ(陥凹)を確認することができます。

デーレの触診方法

棘上筋と三角筋の関係性

フォースカップル作用1

三角筋の強力な収縮力を発揮するためには支点が必要であり、その支点を形成するために必要なものが棘上筋になります。

このように2つ以上の筋肉が協同して運動に作用する機能をフォースカップル作用といいます。

棘上筋腱断裂の外転運動

棘上筋腱が完全断裂した場合は、三角筋のみが収縮して上腕骨頭(支点)が上方偏位するので、外転の途中で大結節が肩峰と衝突します。

そうすると肩峰骨頭間に存在する関節包や滑液包、烏口上腕靱帯、腱板が挟み込まれて、急激な痛みが走ることになります。

ただし、実際は棘上筋腱と棘下筋腱は強固に連結しているため、完全断裂の場合でも棘下筋腱の機能で正常な関節運動が維持できる場合もあります。

徒手的検査法

1.ドロップアームテスト
意義)腱板断裂の判定
方法)他動的に肩関節を90度外転させ、手のひらを下に向けた状態にし、その位置から検者は手を離し、患者にゆっくり降ろすよう指示する
判定)患者が腕をゆっくり降ろせなかったり、脱力感を伴って上肢が降下すれば陽性
2.ペインフルアークサイン
意義)肩峰下インピンジメントの判定
方法)自動的に肩関節を外転するよう指示する
判定)外転60-120度の範囲でのみ肩の痛みが生じた場合は陽性

腱板炎との鑑別

ドロップアームテストが腱板断裂の判定に用いられることは前述しましたが、断裂が存在しなくても陽性となる場合があります。

それは腱板や肩峰下滑液包に強度の炎症が存在するときで、その場合は痛みで筋出力が発揮できないために起こります。

炎症が原因の場合は、ステロイド注射で疼痛が消失するため、実施後は上肢の保持や外転が問題なく行えます。

純粋に腱板断裂による筋力低下が原因の場合は、注射後もドロップアームテストは陽性になります。

手術療法

腱板断裂の手術療法1

関節鏡視下手術と直視下手術があり、鏡視下は低侵襲で術後の痛みも少なく、三角筋を切離する必要がないことが特徴です。

広範囲断裂の場合は、鏡視下での縫合が困難な場合もあるので、直視下手術が選択されることもあります。

腱縫合には糸付きビスを用いることが多く、小断裂では1〜2本、中断裂では3〜4本、大断裂では4〜5本を使用して強固に固定します。

関節鏡視下手術と直視下手術のどちらの場合も、術後4週間以上の固定と、3ヵ月のリハビリを要します。

リハビリテーションの流れ(術後)

1.安静期(術後から約4週間)
運動療法 他動運動を中心とした癒着防止、浮腫の予防
患部固定 外転位保持装具の着用
生活指導 縫合部に負担のかかる動作の禁止、筋収縮を控える
2.自動運動期(4〜6週間)
運動療法 低負荷での自動運動を開始、外転30度より上の位置から実施
患部固定 三角巾の着用(必要に応じて)
生活指導 下垂位からの挙上を禁止、低負荷での運動のみ指導
3.ADL拡大期(約6週間以降)
運動療法 中負荷での自動運動を開始、下垂位からの筋出力を許可
生活指導 負荷の高い生活動作について指導

肩関節外転位での固定

炎症(疼痛)の強い時期は、断裂部の癒着促進と安静を目的に三角巾を用いて、肩関節は軽度外転位になるように腋窩にタオルを入れます。

理由としては、下垂位では重力によって上腕骨頭が引き下げられ、棘上筋腱にストレスが加わるからです。

手術にて縫合した場合も牽引ストレスが加わらないように肩外転位保持装具を用いて、術後4週間以上は固定します。

腱線維の修復状況によっては4週以降も固定しますが、その際は外転拘縮のリスクがあるので下垂位固定に切り替えます。

棘上筋腱への伸張ストレス
棘上筋腱の安楽肢位

就寝時のポジショニング

肩関節の安楽姿勢:仰臥位

仰臥位では、上腕骨の下にタオルを敷いて、肩関節と肘関節が軽度屈曲位となるようにポジショニングを行います。

理由としては、肩関節伸展位では棘上筋腱が伸長位となるため、やや屈曲位に保持する必要があるからです。

肩関節の安楽姿勢:側臥位

側臥位では、お腹に大きめのクッションを置くことで、肩関節が内転位とならないようにポジショニングを行います。

理由としては、肘が肩よりも低いと上腕骨が内転して棘上筋腱が伸張されるため、やや外転位に保持する必要があるからです。

腱板筋トレーニングの方法

1.肩関節外旋(棘下筋/小円筋)
棘上筋・小円筋の筋力トレーニング
【方法】側臥位にて1〜2kgの重りを手に持ち、脇が開かないように注意しながら肩関節を外旋していきます。
2.肩関節外転(棘上筋)
棘上筋の筋力トレーニング
【方法】立位にて1〜2kgの重りを手に持ち、脇が開かないように注意しながら肩関節を外転していきます。

腱板訓練の注意点として、強い負荷を加えるとアウターマッスル(三角筋や大胸筋など)が働いてしまうため、運動は低負荷・高頻度で実施します。

負荷の目安としては、疼痛や代償運動がない範囲として、アウターマッスルが強く収縮するようなトレーニングは避けます。

棘上筋の強化訓練では、肩甲棘と上腕骨軸が適合する「scapular plane」(前額面より約30-45度前方に位置した面)で実施します。

また、僧帽筋や肩甲挙筋の収縮が入らないように注意しながら、肩関節外転を約40度までに止めてから実施すると効果的です。

下方関節包の関節モビライゼーション

肩関節の外転動作
肩関節の外転動作2

肩関節の下方関節包部分は腋窩陥凹と呼ばれており、ハンモック状に垂れ下がった構造をしています。

この「ゆとり」があるおかげで、肩関節は大きく挙上することができています。

しかし、下方関節包に拘縮が存在していると上腕骨を外転させていく途中で下方関節包が突っ張り、上腕骨頭が下方に潜り込めません。

潜り込めなかった上腕骨頭は肩峰に衝突し、その間を通過する肩峰下滑液包や腱板を挟み込んで損傷させます。

そのため、下方関節包の拘縮は十分に改善させておくことが重要で、方法としては挙上位から骨頭を下方に押し込むようにして伸ばします。

肩関節不安定症

アナトミートレイン:筋膜:DBAL

棘上筋や棘下筋の筋出力低下を起こしている患者の多くに、肩甲挙筋と菱形筋の過緊張が存在しています。

これは棘上筋腱の損傷によって、その筋膜ラインに存在する筋肉が硬くなり、スムーズに動けなくなることを意味します。

腱板の出力を発揮させるためには、肩甲挙筋や菱形筋の硬さを取り除き、DBALの力伝達を遮らないことが必要です。

そのため、肩甲挙筋や菱形筋の過緊張を取り除いたあとに、腱板トレーニングを実施することが大切です。

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The Author

中尾 浩之

中尾 浩之

1986年生まれの長崎県出身及び在住。理学療法士でブロガー。現在は整形外科クリニックで働いています。詳細はコチラ
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