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肩腱板断裂/腱板損傷のリハビリ治療

腱板断裂(腱板損傷)のリハビリ治療に関する目次は以下になります。

腱板断裂の概要

腱板とは、上腕骨の骨頭を覆っている筋肉の停止部(腱)の総称で、骨頭を関節窩に引きつけて安定させる役割を持ちます。

腱板を構成する筋肉は前方から、①肩甲下筋、②棘上筋、③棘下筋、④小円筋の4つになります。

腱板を構成する4つの筋肉

骨頭の前方を覆う肩甲下筋は肩関節内旋に、後方を覆う棘下筋と小円筋は肩関節内旋の動きに作用します。

骨頭の上方を覆う棘上筋は肩関節外転の動きに作用し、表層に位置する三角筋と共同しながら働きます。

腱板が損傷されやすい場所

腱板の中で最も損傷する可能性が高いのが棘上筋の腱で、肩関節を挙上する際に肩峰骨頭間に挟み込まれやすいことに起因します。

そのため、肩の上げ下げを繰り返す仕事で起こりやすく、日常的に多く使用しやすい利き腕に好発します。

腱の柔軟性が失われた中年以降に発生しやすく、力仕事が多い男性に若干起こりやすくなります。(男62%:女38%)

腱板は1度断裂すると自然治癒が望みにくいため、加齢に伴って受傷者数は増加し、高齢者では一般的な所見となっています。

屍体を用いた腱板断裂の発生率に関する臨床研究では、高齢者における発生率は約40%であり、その内の20-30%は完全断裂と報告されています。

明らかな外傷による発生は50%程度で、残りの半数は明確な受傷機転がないことから、断裂が必ずしも痛みの原因とは限りません。

肩関節

肩甲上腕関節の安定化を担う五層構造

三角筋や肩峰下滑液包の深層で、上腕骨頭と関節窩の安定化を担っている機構は、表層から以下の五つが存在しています。

肩甲上腕関節の安定化機構

第一層は、烏口上腕靱帯の表層線維で、棘上筋と棘下筋を覆っており、肩関節の安定化と共に上腕骨頭が上方に偏位することを防いでいます。

第二層は、腱板筋の表層線維で、腱板筋の各腱線維が独立して付着しており、主に肩関節の動きに作用します。

第三層は、腱板筋の深層線維で、腱板筋の各腱線維が入り組んで構成されており、肩関節の動きには作用せず、関節の安定化に寄与します。

第四層は、烏口上腕靱帯の深層線維で、腱板筋を包み込むようにして入り込んできています。

第五層は、肩関節包で、中には関節液が存在しています。

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さらに関節包内には、関節包靱帯が存在しています。

関節包靭帯は関節包の線維膜から分化した靭帯で、関節包の一部ですが、肩関節では肩甲骨の関節窩(関節唇)に付着して骨頭を安定させています。

関節唇の上方には上腕二頭筋長頭腱が付着しており、さらに関節包の前上部は腱板が存在しないことから腱板疎部ともいいます。

肩甲骨関節窩を外側から見た図

腱板は自然治癒するのか

肩峰骨頭間で棘上筋の腱が挟み込まれやすいことは前述しましたが、さらにこの場所は血流も乏しくなっています。

そのため、腱が挟み込まれて微細断裂が発生しても、血流が乏しいために組織の修復が起こりにくい傾向にあります。

中年以降の場合は断裂部が不整で変性しており、仕事の関係で固定が困難である場合が多いため、基本的には自然治癒は困難です。

若年者の場合は明確な受傷機転があり、早期の固定が可能となるため、発生初期なら断裂の一部は治癒することも可能です。

ただし、今後のことも考えて手術が適応となるケースが多いです。

肩関節周囲炎と鑑別する

腱板断裂と類似した障害に肩関節周囲炎(五十肩)がありますが、両者を鑑別することは治療を行う上で非常に重要です。

臨床的に混合されやすい腱板損傷との鑑別ポイントについて、以下の表にまとめました。

肩関節周囲炎と腱板損傷の鑑別診断

腱板損傷では筋肉の腱が断裂しているため、筋収縮時に力の伝達が不十分となり、筋力低下を認めることになります。

また、肩関節を動かす際に骨頭を関節窩に押し付ける(固定する)ことが不十分となり、物を持つときなどに力の入りにくさを感じます。

腱板損傷では棘上筋腱に炎症や断裂を起こしている場合が多く、外転60 -120度のところでインピンジメントを起こして痛みが生じます。

この角度は肩峰下と上腕骨大結節が最も接近する範囲であり、その間を通過する棘上筋腱が最も圧迫されるポイントでもあります。

そのため、その範囲を超えたあと(外転120度以上)の動きでは、腱の圧迫が消失するために痛みが楽になります。

AHIの狭小化について

腱板断裂の確定診断には、MRI検査や超音波検査が有効で、腱板に断裂像がないかを確認していきます。

単純X線写真においても、肩峰骨頭間距離(AHI)の短縮や肩峰の骨棘が認められる場合は、腱板損傷を強く疑うことができます。

AHIは6㎜以下で腱板断裂の可能性が高いとされており、変性が進行して慢性化している症例では変形性肩関節症が発生します。

腱板断裂と肩峰骨頭間距離の関係性

腱板断裂は三角筋の上から触診することも可能で、指先にデーレ(陥凹)を確認することができます。

デーレの触診方法

腱板損傷と拘縮の関係性

腱板損傷では基本的に関節可動域制限(拘縮)を伴わないですが、実際には拘縮を有する患者は多く存在しています。

拘縮を伴う腱板損傷例では、関節内滑膜の増殖と充血が認められ、滑膜が肥厚することによって関節の動きを制限していると考えられます。

滑膜の肥厚には、肩甲上腕関節のみに滑膜増殖を認める場合と、肩甲上腕関節及び肩峰下滑液包に認める場合が存在しています。

前者は若年者に多く、後者は高齢者に多いのが特徴です。

棘上筋腱が完全断裂している場合

肩関節を外転させる際は、棘上筋腱によって引き付けられた上腕骨頭が支点となり、その場で回転するような形で外転していきます。

それに対し、三角筋のみが収縮した場合は上腕骨頭(支点)が上方偏位するので、外転の途中で大結節が肩峰と衝突し、挙上が困難となります。

棘上筋腱断裂の外転運動

そのため、三角筋の強力な収縮力を発揮するためには支点が必要であり、その支点を形成するために必要なものが棘上筋腱になります。

このように2つ以上の筋肉が協同して運動に作用する機能をフォースカップル作用といいます。

フォースカップル作用1

このことから棘上筋腱が断裂したら肩が挙がらなくなると考えられますが、実際は棘上筋腱の単独損傷のみなら正常な関節運動が維持されます。

完全に肩が挙がらなくなるのは、棘上筋腱と棘下筋腱が複合的に広範囲で損傷している場合に限ります。

棘下筋腱と棘上筋腱は強固に連結しているため、ひとつのユニットとして考えることができます。

とくに棘下筋の中でも表層線維の一部は棘上筋と同様の作用を有するため、棘上筋腱の断裂後では最優先に鍛えるべき部位になります。

具体的な方法として、側臥位にて肩関節をゼロポジションに誘導し、その位置を保持してもらうようにして等尺性収縮を行います。

徒手的検査法

1.ドロップアームテスト
意義)腱板断裂の判定
方法)他動的に肩関節を90度外転させ、手のひらを下に向けた状態にし、その位置から検者は手を離し、患者にゆっくり降ろすよう指示する
判定)患者が腕をゆっくり降ろせなかったり、脱力感を伴って上肢が降下すれば陽性
2.ペインフルアークサイン
意義)肩峰下インピンジメントの判定
方法)自動的に肩関節を外転するよう指示する
判定)外転60-120度の範囲でのみ肩の痛みが生じた場合は陽性

腱板炎との鑑別

ドロップアームテストが腱板断裂の判定に用いられることは前述しましたが、断裂が存在しなくても陽性となる場合があります。

それは腱板や肩峰下滑液包に強度の炎症が存在するときで、その場合は痛みで筋出力が発揮できないために起こります。

炎症が原因の場合は、ステロイド注射やブロック注射で疼痛が消失するため、実施後は上肢の保持や外転が問題なく行えます。

純粋に腱板断裂による筋力低下が原因の場合は、注射後もドロップアームテストは陽性になります。

手術療法

腱板損傷は、保存療法にて70%以上は軽快するといわれていますが、痛みや運動障害が治癒しない場合は手術の適応となります。

関節鏡視下手術と直視下手術があり、鏡視下は低侵襲で術後の痛みも少なく、三角筋を切離する必要がないことが特徴です。

腱縫合には糸付きビスを用いる場合が多く、小断裂では1〜2本、中断裂では3〜4本、大断裂では4〜5本を使用して強固に固定します。

大断裂の場合は縫合が困難な場合も多いので、直視下手術が選択されやすく、どちらも術後4週間以上の固定と3ヵ月のリハビリを要します。

腱板断裂の手術jpg

保存療法:リハビリテーションの流れ

1.安静期(強い疼痛が伴う期間で約2週間)
薬物療法 消炎鎮痛薬、局所麻酔注射
患部固定 三角巾
生活指導 肩関節の運動禁止、安楽姿勢の指導
2.ADL拡大期(約2週間以降)
生活指導 スポーツ復帰の時期について(主治医と要相談)
運動療法 肩甲帯固定筋訓練、腱板筋強化

手術療法:リハビリテーションの流れ

1.安静期(術後から約4週間)
運動療法 他動運動を中心とした癒着防止、浮腫の予防
患部固定 外転位保持装具の着用
生活指導 縫合部に負担のかかる動作の禁止、筋収縮を控える
2.自動運動期(4〜6週間)
運動療法 低負荷での自動運動を開始、外転30度より上の位置から実施
患部固定 三角巾の着用(必要に応じて)
生活指導 下垂位からの挙上を禁止、低負荷での運動のみ指導
3.ADL拡大期(約6週間以降)
運動療法 中負荷での自動運動を開始、下垂位からの筋出力を許可
生活指導 負荷の高い生活動作について指導

三角巾での固定

炎症(疼痛)の強い時期は、断裂部の癒着促進と安静を目的に三角巾を用いて、肩関節は軽度外転位になるように腋窩にタオルを入れます。

理由としては、下垂位では重力によって上腕骨頭が引き下げられ、棘上筋腱にストレスが加わるからです。

手術にて縫合した場合も牽引ストレスが加わらないように肩外転位保持装具を用いて、術後4週間以上は固定します。

腱線維の修復状況によっては4週以降も固定しますが、その際は外転拘縮のリスクがあるので下垂位固定に切り替えます。

棘上筋腱への伸張ストレス
棘上筋腱の安楽肢位

就寝時の安楽姿勢

仰臥位では、上腕骨の下にタオルを敷いて、肩関節と肘関節が軽度屈曲位となるようにポジショニングを行います。

肩関節の安楽姿勢:仰臥位

側臥位では、肘が肩よりも低いと上腕骨が内転して棘上筋が伸張されるため、お腹にクッションを置いて肘が下がらないようにします。

肩関節の安楽姿勢:側臥位

回旋腱板筋トレーニングの方法

1.肩関節外旋(棘下筋/小円筋)
棘上筋・小円筋の筋力トレーニング
【方法】側臥位にて1〜2kgの重りを手に持ち、脇が開かないように注意しながら肩関節を外旋していきます。
2.肩関節内旋(肩甲下筋)
肩甲下筋の筋力トレーニング
【方法】座位にて肘関節を90度屈曲位にし、柱に巻きつけたゴムバンドの端を手に掴み、肩関節を内旋させていきます。
3.肩関節外転(棘上筋)
棘上筋の筋力トレーニング
【方法】立位にて1〜2kgの重りを手に持ち、脇が開かないように注意しながら肩関節を外転していきます。

腱板訓練の注意点として、強い負荷を加えるとアウターマッスル(三角筋や大胸筋など)が働いてしまうため、運動は低負荷・高頻度で実施します。

負荷の目安としては、1〜2㎏ほどの抵抗として、アウターマッスルが強く収縮するようなトレーニングは避けます。

棘上筋の強化訓練では、肩甲棘と上腕骨軸が適合する「scapular plane」(前額面より約30-45度前方に位置した面)で実施します。

また、僧帽筋や肩甲挙筋の収縮が入らないように注意しながら、肩関節外転を約40度までに止めてから実施すると効果的です。

下方関節包の関節モビライゼーション

肩関節の下方関節包部分は腋窩陥凹と呼ばれており、ハンモック状に垂れ下がった構造をしています。

この「ゆとり」があるおかげで、肩関節は大きく挙上することができています。

しかし、下方関節包に拘縮が存在していると上腕骨を外転させていく途中で下方関節包が突っ張り、上腕骨頭が下方に潜り込めません。

潜り込めなかった上腕骨頭は肩峰に衝突し、その間を通過する肩峰下滑液包や腱板を挟み込んで損傷させます。

そのため、下方関節包の拘縮は十分に改善させておくことが重要で、方法としては挙上位から骨頭を下方に押し込むようにして伸ばします。

肩関節の外転動作
肩関節の外転動作2

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肩関節に痛みを起こしている原因組織を詳しく解説してくれており、職場に置いておくと必ず役立つ一冊です。

前著の「運動器疾患の「なぜ?」がわかる臨床解剖学」は大ベストセラーでしたが、今作もリハビリ部門でベストセラー1位を獲得している良書です。


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The Author

中尾 浩之

中尾 浩之

1986年生まれの長崎県出身及び在住。理学療法士でブロガー。現在はフリーランスとして活動しています。詳細はコチラ
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