肩腱板断裂のリハビリ治療(保存療法)

vc

肩関節に痛みを起こす原因となりやすい腱板断裂について、その病態とリハビリ方法について解説していきます。

腱板構成筋

肩関節腱板構成筋

腱板は上腕骨頭を覆っている筋肉の停止部(腱)の総称で、骨頭を関節窩に引きつけて安定させる役割を持ちます。

腱板を構成する筋肉は前方から、①肩甲下筋、②棘上筋、③棘下筋、④小円筋の4つになります。

肩甲下筋と棘上筋の間には腱板が存在しない部分(腱板疎部)があり、上腕二頭筋長頭腱が通過しています。

肩甲骨関節窩を外側から見た図

骨頭の前方を覆う肩甲下筋は肩関節の内旋に、上方を覆う棘上筋は外転に、後方を覆う棘下筋と小円筋は外旋の動きに作用します。

腱板断裂の概要

腱板断裂の種類

腱板の中で最も断裂しやすいのは棘上筋腱で、次いで棘下筋腱、肩甲下筋腱となり、小円筋腱はほとんど断裂することはありません。

腱板の完全断裂は「棘上筋腱の完全断裂」を意味し、広範囲断裂は「棘上筋腱の完全断裂+棘下筋腱の1/3以上の断裂」を指します。

腱板断裂が起こる原因のほとんどは肩峰下インピンジメントであり、肩を挙上する際に上腕骨頭と肩峰の間で腱が挟み込まれることで損傷します。

そのため、肩の上げ下げを繰り返す仕事で発生しやすく、日常的に多く使用しやすい利き腕に好発するのが特徴です。

筋力の低下や腱の柔軟性が失われた中年以降に発生しやすく、力仕事が多い男性に起こりやすくなります。(男62%:女38%)

屍体を用いた腱板断裂の発生率に関する臨床研究では、高齢者の発生率は約40%で、その内の約20%は棘上筋腱の完全断裂と報告されています。

腱板は1度断裂すると自然治癒は望めないため、加齢に伴って受傷者数は増加していきます。

棘上筋腱が完全に断裂していても肩を挙げることができる場合が多いため、活動性の低い高齢者では手術はせずに保存的に治療していきます。

AHIの狭小化について

腱板断裂の確定診断には、MRI検査や超音波検査が有効で、腱板に断裂像がないかを確認していきます。

単純X線写真においても、肩峰骨頭間距離(AHI)の短縮や肩峰の骨棘が認められる場合は、腱板断裂を強く疑うことができます。

ただし、AHIの狭小化(6㎜以下)は部分断裂や完全断裂では起こらず、広範囲断裂のみに発生することが報告されています。

理由としては、棘上筋よりも棘下筋や肩甲下筋が上腕骨頭を下方に引きよせる作用があり、三角筋の張力と拮抗しているからです。

フォースカップル作用は非常に重要であり、腱板に機能不全が生じたり、三角筋が優位になると肩関節挙上時に上腕骨頭が上方に変位します。

そうすると肩峰下インピンジメントを発生させる原因となり、腱板断裂を起こすことにつながります。

腱板断裂は三角筋の上から触診することも可能で、指先にデーレ(陥凹)を確認することができます。

デーレの触診方法

徒手的検査法

1.ドロップアームテスト
意義)腱板断裂の判定
方法)他動的に肩関節を90度外転させ、手のひらを下に向けた状態にし、その位置から検者は手を離し、患者にゆっくり降ろすよう指示する
判定)患者が腕をゆっくり降ろせなかったり、脱力感を伴って上肢が降下すれば陽性
2.ペインフルアークサイン
意義)肩峰下インピンジメントの判定
方法)自動的に肩関節を外転するよう指示する
判定)外転60-120度の範囲でのみ肩の痛みが生じた場合は陽性

関節内インピンジメントとの鑑別

肩峰下インピンジメントと類似した症状に関節内インピンジメントがありますが、ここを鑑別することは治療を行うために非常に重要です。

前述したように、肩峰下インピンジメントは上腕骨頭と肩峰が最も接近する角度である外転60〜120度で痛みが生じます。

外転120度を超えると圧迫が解除されて疼痛は消失し、腱板断裂のみでは可動域制限は起こらないので正常可動域まで挙げることが可能です。

それに対して、関節内インピンジメントは最終可動域で発生することが特徴で、拘縮が存在していることから可動域制限が認められます。

関節内インピンジメントが起こる原因を理解するためには、トランスレーション理論を知る必要があります。

簡単に説明すると、関節周囲に硬さがあると関節を動かしたときに骨頭が硬くない側にブレて、骨頭と関節窩の間で関節唇などが挟み込まれて痛みが生じる現象をいいます。

腱板炎との鑑別

ドロップアームテストが腱板断裂の判定に用いられることは前述しましたが、断裂が存在しなくても陽性となる場合があります。

それは腱板や肩峰下滑液包に強度の炎症が存在するときで、その場合は痛みで筋出力が発揮できないために起こります。

炎症が原因の場合は、ステロイド注射で疼痛が消失するため、実施後は上肢の保持や外転が問題なく行えるようになります。

もしも純粋に腱板断裂による筋力低下が原因の場合は、注射後もドロップアームテストは陽性となってしまいます。

リハビリテーション

外来などで腱板断裂の患者をリハビリするときに、そのほとんどは肩を動かすときに感じる痛みが主訴になります。

痛みの原因は肩峰下インピンジメントによるものなので、治療としては、腱板構成筋の促通と三角筋の抑制が必要不可欠です。

三角筋のリラクゼーション

三角筋が優位となっている患者では、上腕骨頭の上方変位を強めてしまうことになるため、まずは三角筋を緩めていきます。

単純に筋肉を揉むと筋線維を押しつぶしているだけになってしまうため、まずは表面の筋膜を軽く圧迫と伸張するようにしてリリースします。

筋肉の硬さが緩んだら、次は筋肉が滑走しやすくなるように指を筋間(組織間)に押し込んでいき、分離するようなイメージで揉んでいきます。

棘下筋・小円筋の収縮訓練

棘下筋・小円筋の筋収縮を高めるときは、表層の三角筋後部線維に強い収縮が入って上腕骨頭の上方変位を起こさないように注意してください。

具体的な方法としては、最初は背臥位で肩甲骨面挙上30度からの肩関節外旋運動(チューブなどを利用)から開始します。

代償筋群の過剰な収縮が消失した段階で、外転90度および下垂位での運動に移行していきます。

棘上筋の収縮訓練

棘上筋の筋収縮を高めるときは、表層の三角筋前部・中部線維に強い収縮が入って上腕骨頭の上方変位を起こさないように注意してください。

具体的な方法としては、最初は背臥位での挙上運動(屈曲および外転)から開始します。

代償筋群の過剰な収縮が消失した段階で、側臥位での挙上運動、端座位での挙上運動へと移行していきます。

お薦めの一冊

スポーツ整形外科の第一人者である間瀬泰克先生が監修している本で、肩関節障害について非常にわかりやすくまとめられています。

野球に特化して書かれており、スローイングによる腱板損傷の発生機序や治療法についての理解を深めることができます。


他の記事も読んでみる

勉強になる情報をお届けします!

The Author

中尾 浩之

中尾 浩之

1986年生まれの長崎県出身及び在住。理学療法士でブロガー。現在は整形外科クリニックで働いています。詳細はコチラ
rehatora.net © 2016 Frontier Theme