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胸郭出口症候群のリハビリ治療


胸郭出口症候群のリハビリ治療に関する目次は以下になります。

胸郭出口症候群の概要

胸郭出口症候群(thoracic outlet syndrome:TOS)は、腕神経叢の圧迫あるいは牽引に起因する神経・血管症状を主体とする疾患です。

障害部位は神経が最も多く80%、続いて静脈が15%、動脈が5%程度となっています。

男女比は3:1で女性に多く、年齢は20-40代に好発します。

腕神経叢や動静脈が圧迫されやすい部位として、①斜角筋隙、②肋鎖間隙③小胸筋下間隙の三箇所があります。

①斜角筋隙 前斜角筋と中斜角筋の間
②肋鎖間隙 鎖骨と第1肋骨の間の肋鎖間隙
③小胸筋下間隙 小胸筋の肩甲骨烏口突起停止部の後方
胸郭出口症候群,圧迫部位

引用画像(1)

上記の図をデフォルメして、もっと簡単にすると以下になります。


腕神経叢の分岐パターンと絞扼部位③

斜角筋隙に問題がなく、肋鎖間隙や小胸筋下間隙に問題がある場合は、末梢側の腕神経叢のみに麻痺が出現します。

また、斜角筋隙に問題がある場合は、鎖骨下静脈に問題は発生しません。

斜角筋隙で圧迫障害を受ける神経は、①肩甲上神経、②肩甲背神経、③長胸神経の三つで、以下がそれぞれの支配筋です。

肩甲上神経 肩甲背神経 長胸神経
棘上筋 大菱形筋 前鋸筋
棘下筋 小菱形筋
肩甲挙筋

原因①斜角筋隙

斜角筋隙(別名:斜角筋三角)は、①前方を前斜角筋、②後方を中斜角筋、③下方を第一肋骨にて構成する三角の空間になります。

ここが斜角筋の過度な緊張などによって狭小化されることにより、腕神経叢が圧迫されて神経症状が起こります。

胸郭出口症候群|斜角筋隙

過度な緊張を起こす原因として、頭部前方偏位姿勢などにより、持続的な負荷が加わることで筋疲労が起きている場合があります。

また、COPDなどの呼吸器疾患により、斜角筋によって努力性吸気が起きている場合も過度緊張を引き起こす原因となります。

肩こり,姿勢,頭部前方位姿勢

原因②肋鎖間隙

肋鎖間隙は、①上面を鎖骨および鎖骨下筋、②下面を第一肋骨で構成される骨間の隙間になります。

斜角筋隙との大きな違いは、①肩甲上神経、②肩甲背神経、③長胸神経の三つに障害を受けないことです。(障害は下位の腕神経叢のみ)

また、鎖骨下静脈が合流するので、静脈の障害は起きるようになります。

胸郭出口症候群|肋鎖関節

斜角筋隙での圧迫は、過緊張によって第1肋骨が引き上げられることが主な原因でしたが、肋鎖間隙では反対に鎖骨が下がることが誘因となります。

そのため、なで肩の女性に多く見られることが特徴です。

また、野球やバレーボールなどのように、上肢を挙上する動作が多いスポーツに多く発症します。

原因③小胸筋下間隙

小胸筋下間隙は、①前方の小胸筋、②後方の胸壁で構成される隙間になります。

障害部位は肋鎖間隙と同様に、下位の腕神経叢に加えて、鎖骨下動脈と鎖骨下静脈です。

小胸筋下間隙が原因となっている場合、肩関節を外転させることで症状の憎悪が認められるため、過外転症候群とも呼ばれます。

肋鎖間隙がなで肩に多いのに対して、小胸筋下間隙では肩が挙がったいかり肩に多いです。

胸郭出口症候群|小胸筋下間隙

胸郭出口症候群の臨床像

発生機序は不明な点が多く、胸郭出口部の解剖学的異常が存在すると発症しやすくなります。

また、上肢を酷使する職業やスポーツ、外傷、なで肩の体型などは発生誘因となります。

手部尺側領域の感覚異常と疼痛、小指球・母指球の萎縮、手指の冷汗、チアノーゼ、発汗異常、橈骨動脈触知不可などの症状を呈します。

自覚症状がとても強い反面に、それを裏付ける他覚所見に乏しいことも特徴的です。

牽引型の場合は、肩甲骨が外転・下方回旋位にあり、胸鎖関節や肩鎖関節の拘縮を呈しています。

また、僧帽筋中部線維および下部線維、腱板筋群の筋出力不全状態を併発していることが多いです。

発生要因について

骨の異常 筋肉の異常 生活因子 外傷
第1肋骨 前斜角筋 不良姿勢 むち打ち損傷
鎖骨 中斜角筋 労働姿勢 腕神経叢損傷
頸肋 鎖骨下筋 重量物挙上 鎖骨・肋骨骨折
烏口突起 小胸筋 スポーツ習慣 腫瘍・炎症

原因組織を鑑別する方法

胸郭出口症候群の場合、原因部位が神経・血管に関わらず、上肢を外転することにより腕全体に痺れが生じます。

鑑別としては以下の特徴があります。

部位 特徴
神経 上腕の運動に関係なく、常に首や肩、上腕、背中などに怠惰感や痺れを感じており、頸動脈の外側に沿って圧痛を認める
静脈 自覚症状はほとんどなく、上肢の腫脹で発見される場合が多い
動脈 上腕の挙上により血行が阻害されるため、手首での脈の触知が難しくなる

画像所見

胸郭出口症候群の単純X線写真では、腕が下がっているために胸椎まで写りこむため、首が長く見えることがあります。

外観的にも「なで肩」として確認することができます。

 正常 胸郭出口症候群 
胸郭,レントゲン,単純X線写真 胸郭出口症候群,レントゲン,単純X線写真

正面からの写真では、通常、鎖骨は緩やかな彎曲を描きますが、胸郭出口症候群の患者では肩が下がっているために鎖骨が水平になっていることがわかります。

胸郭出口症候群,レントゲン,単純X線写真

徒手検査の方法

胸郭出口症候群の原因部位を特定するためには、以下の検査法を実施して、脈拍の減弱や消失、症状の憎悪がないかを確認していきます。

1.斜角筋隙の障害
Morley 鎖骨上窩の斜角筋上部を検査者が圧迫する
Adoson 頸椎を患側に伸展・回旋させる
2.肋鎖間隙の障害
Eden 座位にて患者の上肢を後下方に牽引する
3.小胸筋下間隙の障害
Wright 上肢を外転外旋させる
Roos 上肢を外転外旋させて3分間手指を曲げ伸ばしする
肩引き下げ 検査者が上肢を下方に牽引する

胸郭出口症候群の治療方法

薬物療法では、ステロイド系消炎鎮痛剤は効果がありませんが、抗うつ薬、抗不安薬、自律神経調整剤で一定の効果を示す場合があります。

一方で、斜角筋ブロックや腕神経叢ブロック、星状神経節ブロックなどの注射療法は効果的とされています。

保存療法で治癒が望めない場合は手術療法の適応となりますが、必要となる割合は全体の5%程度です。

手術の方法として、第1肋骨切除術や前斜角筋部分切除術、神経剥離術などが選択されます。

第1肋骨切除術のみでは効果が認められない症例が10-30%程度いるため、鎖骨上部の切除や前斜角筋の部分切除も合わせて施行されるケースも多いようです。

その場合は切除範囲が広いため、治療効果が得られやすく、再発が少ないとされています。

リハビリテーション

運動療法を実施していく前に、まずは患者が「なで肩」か「いかり肩」かを観察することが重要です。

なで肩では、鎖骨や肩甲骨の位置異常を是正するため、筋力強化や拘縮除去が必要となります。

いかり肩では、斜角筋隙のストレッチやリラクゼーションを実施して、過緊張を緩和することが良好な成績を得ることができます。

また、胸郭出口症候群の症例は不安感が強い場合が多いので、まずは患者の不安感を取り除くように努めます。

そのためにも、セラピストと患者は良好な関係を築いておくことが大切になります。

不良姿勢の矯正

まず最初に考慮しなければならないことは、日常生活での不良姿勢といった生活環境因子が原因となっている場合が多いことです。

デスクワークなどは、胸椎後彎の増加や頭部前方変位、頸部前彎の減少となり、上部交差姿勢症候群となりやすいです。

それにより、絞扼性障害や神経症状を引き起こしている可能性があります。

そのため、不良姿勢の矯正、重量物の挙上を控えるなど、生活習慣の改善がまずは必要になることを説明しなければなりません。

短縮している筋肉の確認

次に必要なのは、肩甲骨の位置異常を引き起こしている短縮した筋群のストレッチングです。

とくに重要なのは、前斜角筋、肩甲挙筋、小胸筋の3つです。

これらの筋肉をストレッチするだけで、即時的に疼痛が消失する場合も非常に多いです。

小胸筋の短縮を簡単に評価する方法として、ベッド上で仰向けになってもらい、左右の肩峰とベッドまでの距離を確認する方法があります。

ベッド肩峰間距離

他にも、手の甲を腰に当てて右肩甲骨を浮き上がらせる方法があります。

通常は浮いた肩甲骨の下に指先を入れることができますが、指先が入らない場合は胸筋が短縮している可能性があります。

肩甲骨の確認

各筋肉のストレッチ方法

1.小胸筋
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【方法】腹臥位にて肩関節45度屈曲、軽度内転位とし、肩甲骨内側縁が後方に突出するように、肘で体重を支えます。
2,肩甲挙筋
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【方法】手で後頭部を引き寄せ、頸椎を回旋した後に屈曲していきます。
3.前斜角筋
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【方法】鎖骨下に指を入れて肋骨を引き下げながら、反対側に頸椎を伸展回旋させていきます。

筋力トレーニング

肩甲帯の下垂を防止するため、僧帽筋、肩甲挙筋などの筋力強化訓練も並行して実施するとより効果的となります。

肩甲帯筋力増強訓練の代表的な方法にBrittが考案した運動があります。以下にその方法を記載します。

Brittによる肩甲帯筋力増強訓練

  1. 仰臥位で両手を頭の後ろで握り、両肘を吸気時には頭の側面に、呼気時には後方へ持っていく。10回。
  2. 仰臥位で1-2.5㎏の重りを肩が床から離れるように上へ持ち上げる。10回を3セット。
  3. 腹臥位で1-2.5㎏の重りを手に持ち、ベッドの外へ上肢を垂らして、左右の肩甲骨が近づくようにまっすぐ持ち上げる。10回を3セット。
  4. 腹臥位で頭を挙上し背部を伸展させ、肩をテーブルより離す。10回。
  5. 腹臥位で前腕と肘をベッドから上に持ち上げる。15回。
  6. 座位または立位で両肩を耳の近くまで持ち上げ、左右の肩甲骨が近づくよう後方で引き寄せる。10回を3セット。

日常生活動作上の注意点

腕神経叢、鎖骨下動静脈を圧迫する肩甲帯を下制する動作を長時間行わせないように注意が必要です。

具体的には、上肢を長時間挙上する仕事やつり革につかまるなどの動作などです。

デスクワークなどの長時間の頸椎・胸椎の前屈姿勢や、重い物を持つ動作やショルダーバッグ、リュックサックなどにも注意が必要となります。

参考資料/引用画像


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The Author

中尾 浩之

中尾 浩之

1986年生まれの長崎県出身及び在住。理学療法士でブロガー。現在はフリーランスとして活動しています。詳細はコチラ
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