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脊椎圧迫骨折(胸腰椎の椎体骨折)のリハビリ治療


脊椎圧迫骨折のリハビリ治療に関する目次は以下になります。

脊椎圧迫骨折の概要

陳旧性を含む脊椎圧迫骨折の有病率は、60歳代で7-14%、70歳代で37-45%となっており、高齢者には非常に身近な骨折となっています。

骨密度の低下が骨折の発生に関わっており、男性より女性の方が発生しやすく、約2倍程度とされています。

 正常な椎体 圧迫骨折になった椎体 
脊椎|側面② 脊椎圧迫骨折①

好発部位はTh12-L1の胸腰椎移行部に最も多く、次いでTh7-8の中位胸椎、腰椎と続きます。

”【用語解説】「C」頸椎、「Th」胸椎、「L」腰椎の意味。Th12とは第12胸椎を指し、L1とは第1腰椎のことを意味する。
脊椎の構成

病状経過

通常、臥床を余儀なくされるような強い疼痛は、2-4週間ほどで軽減する場合が多いです。

脊柱後彎変形(いわゆる円背)は椎体の圧潰により生じ、骨癒合完成後も脊柱後彎化は進行します。なので、一概に長期臥床が圧潰に対して有用な対策とまでは言い切れません。

長期臥床は認知症の進行や廃用症候群のリスクを伴うため、ケースに合わせた治療方針が必要となります。

椎体骨折の既往は、隣接椎体の骨折リスクを骨折がない場合の5倍ほど高めるといわれており、再骨折を引き起こさないための指導が必要となります。

脊椎圧迫骨折②

椎体骨折は必ずしも強い痛みを伴うとは限らない

従来の研究では、椎体骨折の1/3のみが疼痛を有すると報告されていましたが、近年の研究では、椎体骨折の80%以上に腰背痛が存在していたという結果が出ています。

そのため、ほとんどの方は圧迫骨折による痛みを感じつつも、医療機関を受診せずに我慢しているのではないかと考えられています。

圧迫骨折を強いギックリ腰ぐらいに考えていると、背骨が潰れてしまって二度と元には戻らない可能性もあります。なので、必ず病院を受診することが大切です。

圧迫骨折を引き起こす圧力

脊椎圧迫骨折を引き起こす圧力は、若者では800㎏程度ですが、老人では150㎏以下であり、骨粗鬆症を伴う場合はさらに小さい圧力で発生します。

ですので、転倒などの具体的なエピソードがないまま、突然に発生しているケースも非常に多く見受けられます。

もちろん、なにもないのに圧迫骨折をきたしたとは考えられにくいため、痛みが出現する前の生活状況などを詳しく聴取しておくことが今後の予防策を考えるうえでも重要となります。

圧迫骨折1

発生部位によって安静度が異なる

胸腰椎移行部は最大前屈位で生来の後彎が増強し、最大後屈位でも前彎位をとりません。

よって、胸腰椎移行部には常に椎体前方へ圧迫が加わることになり、他の部位に比べて椎体圧潰が強く、楔状変形のリスクが高くなります。

そのため、発生後の臥床期間は長めに取る必要があります。下部腰椎は可動域が大きいですが後彎位になりにくいため、一般的に楔状変形は起こりにくいとされています。

胸椎や腰椎に起きる圧迫骨折と、胸腰椎移行部に起こる圧迫骨折を比較したら、前者の方が軽症である場合が多く、臥床期間も短く設定することができます。

脊椎の構成②

腹腔内圧について

椎体の圧潰を防ぐには「腹腔内圧」が重要となりますが、腹筋筋力と腹腔内圧には相関関係は認められておらず、腹筋を鍛えたからといって圧潰の予防にはつながりません。

腹腔内圧は、直接には最深部にある腹横筋や多裂筋と関連しており、腹直筋や斜腹筋はこれを補助的に支持しています。

腹腔が圧潰を防ぐ理由として、お腹に力を入れると腹圧が上昇し、腹腔は半硬性体となって腰椎の支点を前方に移動させます。

この作用により、腰椎にかかる負荷を約30%ほど減らすことができるとされています。

重い物を持ち上げるときに「お腹に力を入れる」のは、腹圧を高めて腰への負担を減らし、圧迫骨折を防ぐためです。

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圧迫骨折の診断方法

圧迫骨折の簡単な診断方法

  1. 骨粗鬆症の有無
  2. 急性の背部痛
  3. 起居動作時の疼痛
  4. 骨折棘突起に一致した強い叩打痛

※経験則ですが、上記の四つが当てはまる場合、80%以上で圧迫骨折の可能性があります。

圧迫骨折の検査,叩打痛

生理的彎曲をチェックする

脊椎の構造上、生理的彎曲が減少している方は、椎間板への圧力を分散する作用が働かず、一点に負担がかかる危険があります。

そのため、骨粗鬆症のある高齢者で彎曲が乏しい方は、圧迫骨折を引き起こさないように特に注意しておく必要があります。

また、背中から背骨を触っていった際に、骨の突起部がみられる場合は椎体の変形をきたしており、過去に圧迫骨折を発生していると予測できます。

一度発生していると隣接骨折のリスクが高まることや、骨粗鬆症を持っている可能性が高いと考えられるので、慎重に観察していきます。

画像診断

1.単純X線画像(レントゲン写真)

レントゲンでは急性期の圧迫骨折を見分けることは難しく、陳旧性との区別も専門家でない限りはほとんど判別できません。

しかしながら、椎体の圧潰度などは定量的に評価が可能なので、経過を追いながら撮影していくことが望まれます。

 単純写真側面像  単純写真正面像 
単純写真側面像.X線写真,脊椎,圧迫骨折 単純写真正面像.X線写真,脊椎,圧迫骨折

2.MRI画像

確定診断はMRIが有用であり、圧迫骨折部にはっきりとした信号変化がみられるので見落とすことはまずないと思います。

しかし、急性期には信号がまだ出ていない場合も度々みられます。その場合は、さらに一週間ほど時間を空けて撮影してみると、綺麗に信号変化が現れる場合が多いです。

MRI T1強調像 MRI T2強調像
T1強調像,MRI,脊椎,圧迫骨折 T2強調像,MRI,脊椎,圧迫骨折

脊椎圧迫骨折を判定する方法

レントゲン写真を用いて、椎体骨折を判定する方法として、定量的評価法(QM法)と半定量的評価法(SQ法)のふたつがあります。

それぞれの判定方法と、メリットやデメリットについて解説します。

定量的評価法

QM法(Quantitative Measurement)は、脊椎のレントゲン写真を用いて、椎体の圧潰率を確認する方法です。

椎体を前縁(A)、中央(C)、後縁(P)の三箇所に分けて、それぞれの圧潰率を計算していきます。

扁平椎に関しては、A・C・Pの全てが圧潰していますので、上位または下位椎体と比較して計算することになります。

下位にいくほど椎体は大きくなりますので、それを考慮しながら、どちらと比較したかまで記載することが求められます。

椎体骨折の圧潰の種類|正常 椎体骨折の圧潰の種類|楔状椎
椎体骨折の圧潰の種類|扁平椎 椎体骨折の圧潰の種類|魚椎
メリット 変化を数値で捉えることができる
デメリット 計測が必要なために評価に時間を要する
レントゲン写真を撮影時のポジショニングの影響を受けやすい
椎体の形態的変化がなくても椎体骨折と診断される場合がある
一部の治験を除いてほとんど実施されていない

半定量的評価法

SQ法(Semiquantitative Method)は、脊椎のレントゲン写真を用いて、椎体窩と椎体面積の減少率を目視で確認する方法です。

見るだけで直感的に評価できるため、QM法のように時間をとられることもありません。

また、簡便にも関わらず信頼性は確認されており、現在ではほとんどの臨床場面でSQ法が使用されています。

判定はグレード0から3で実施し、グレード1以上で椎体骨折と判定します。

椎体骨折|SQ法|グレード0 椎体骨折|SQ法|グレード1
椎体骨折|SQ法|グレード2 椎体骨折|SQ法|グレード3
メリット QM法と比較して簡単に評価ができる
M法ほど患者のポジショニングや画像の拡大率が影響しない
デメリット グレードによる判定のために軽微な進行はわからない
直感的に判断するために読影トレーニングを要する
グレード0と1の判定に苦慮する場合が多い

脊椎の読影はより重要となる

高齢者において、明確な脊椎圧迫骨折をきたしたことがない場合でも、椎体の圧潰が進行しているケースは非常に多いです。

骨粗鬆症の診断基準(2012年度版)では、脆弱性椎体骨折の既往があれば骨密度の値に関係なく骨粗鬆症の診断が確定できるようになりました。

これから高齢者のレントゲン写真をみる際は、意識して椎体窩と椎体面積をみるように心がけてみてください。

手術療法/薬物療法

手術適応の場合

  1. 不安定性が残存する症例
  2. 椎体圧潰率50%以上
  3. 20°以上の後弯変形の症例
  4. 脊髄・馬尾神経症状のある症例
  5. 膀胱直腸障害のある症例

手術の効果

経皮的椎弓根的に椎体内圧を減圧する方法では、疼痛は顕著に軽減され80%以上の高率で1週間以内に歩行が可能となったという報告もあります。

また、減圧術による合併症は特にないとされています。

 セメントを注入する方法 金具で固定する方法
手術|セメント固定術 圧迫骨折|脊椎固定術

薬物療法の効果

骨形成促進薬等の薬物療法では、骨粗鬆症患者の背骨の骨量が使用開始から1年後に平均で約10%増加し、疼痛が軽減したという報告が数多くあります。

骨粗鬆症が発症している高齢者では、圧迫骨折の所見がなくても、骨粗鬆症のみで腰痛が発生することがわかっています。理由については、まだ十分なエビデンスはありません。

しかし、骨の脆弱性は直接的な痛みの原因となる可能性も高いので、疼痛軽減や圧潰防止を目的に薬物療法を実施していくことが大切です。

以下に骨粗鬆症に対して使用される主な薬剤について記載します。

薬剤 商品名 効果 副作用
テリパラチド薬 フォルテオ 骨形成促進、骨密度上昇 吐き気、便秘、脱力感
テリボン
ビスホスホネート薬 ダイドロネル 骨吸収抑制、骨密度上昇 胃腸障害、吐き気
ボナロン
ベネット
ボノテオ
SERM(選択的エストロゲン受容体作動薬) エビスタ 骨吸収抑制、女性限定 乳房のはり、ほてり
ビビアント
活性型ビタミンD3薬 アルファロール カルシウム吸収を補助 まれに高カルシウム血症
ロカルトロール
エディロール
ビタミンK2薬 ケイツー 骨質の悪化を防止 ほぼなし
グラケー

リハビリテーション

時期別の治療プログラム

1.安静期(強い疼痛が伴う期間で約1-2週間)

方法 内容
薬物療法 鎮痛薬、骨形成促進薬
装具療法 コルセットの作成、体幹ギプスの装着
生活指導 安静指示(症状が緩和するまで)
運動療法 ベッドサイドにて廃用予防トレーニング

2.ADL拡大期(疼痛が落ち着いてきた約2-4週間)

方法 内容
薬物療法 骨形成促進薬
装具療法 コルセットの装着、体幹ギプスの装着
生活指導 体幹屈曲動作の制限、歩行量の制限
運動療法 筋力トレーニング(脊柱起立筋)、歩行練習

3.退院後の予防トレーニング(4-6週以降)

方法 内容
薬物療法 骨形成促進薬(服用期間:1-2年間)
装具療法 コルセットの離脱(6-12週間)
運動療法 筋力トレーニング(脊柱起立筋)、脊椎伸展ストレッチ

安静期の運動と対応

安静期には、ベッドサイドにて廃用症候群の予防リハと活動の制限(安静臥床)が主な治療となります。

廃用の予防では、とくに内側広筋と中殿筋の筋力低下を防ぎ、静脈血栓が起きないようにいっかりと足関節の底背屈運動(Calf pumping)を実施することが大切です。

Calf-pumping3

できる限り脊椎への負担を減らすため、疼痛が強い患者では尿バルーンを留置したり、動ける患者でもポータブルトイレを利用してもらう場合があります。

一度潰れてしまった背骨は二度と元に戻らないので、ここでの生活指導や圧潰予防は極めて重要な役割といえます。

また、胸腰椎移行部の椎体骨折と強い後壁損傷例は、圧潰のリスクが高いため、通常より1週間ほど安静期間を伸ばし、食事とトイレ以外はベッド上での安静が推奨されます。

その他の運動療法については、ギプス又は硬生コルセット作成後の体幹外固定後から開始することが望ましいです。

ADL拡大期の運動と対応

ADL拡大期では、低負荷の背筋強化、生活範囲を拡大するために歩行練習を中心した運動を実施していきます。

この時期に痛みが軽いからといって積極的に歩かれる患者がいますが、そういった方は再び強い痛みが発生する場合が非常に多いです。

たとえ痛みが軽くても、活動量を上げすぎないように制限を加え、骨折部の治癒が完了するのを待つことが必要です。

退院後のリハビリテーションについて

退院後のリハビリテーションでは、うつ伏せからの背筋運動やセラバンド等を使用した負荷トレーニングが推奨されます。

また、体幹伸展エクササイズ(マッケンジー体操など)も再発予防に効果的にとされています。

背筋運動を推奨するエビデンスとして、骨粗鬆症性の圧迫骨折において、外固定後早期より体幹伸筋群の強化を実施することにより、椎体圧潰の抑止効果が認められています。

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圧潰率は非実施群と比較して、受傷3ヶ月で8%程度、6ヶ月で10%程度の抑止効果があっと報告されています。

また、骨に対する力学的負荷は骨形成を促すとされ、運動による骨密度の増加は約1‐2%としています。

よって、治療では薬物療法と運動療法の併用が有効と考えられています。

”「圧潰率(%)」 = (「後方高(㎜)」 - 「前方高(㎜)」) ÷ 「後方高(㎜)」
圧潰率の計測方法

脊椎圧迫骨折の運動方法

低負荷の背筋トレーニング(お勧め方法)

私が臨床でよく用いている背筋トレーニングは、ボールを使用した体幹伸展運動です。

端坐位にて体幹を真っ直ぐに伸ばし、ベッド等に置いたボールに両手を伸ばして乗せます。上半身が曲がらないように注意しながら、ボールを前方に転がします。

この方法はうつ伏せからの背筋運動などと比べて負担が非常に少ないので、圧迫骨折後などの高齢者でも痛みなく実施できる運動のひとつです。

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圧迫骨折に対する運動の強度について

適切な運動強度の確固たる裏付けはまだありませんが、多くの報告において週3回のトレーニングが推奨されています。

腹臥位での体幹伸展運動は骨折時にかみ合った骨梁が離開し、偽関節や骨癒合遅延治癒の発生が危惧されるので、急性期には実施を控えてください。

また、一般的な脊柱を屈曲して行う腹筋運動は脊柱の後弯を助長し、圧迫骨折などのリスクが考えられるので避けるべきです。

脊椎圧迫骨折の疼痛発現には、何らかの形で椎間板内圧の上昇が関与していると考えることができ、生活指導では、内圧を上げない動作を中心に説明します。

Twisting-crunch

コルセットをつける理由

圧迫骨折の急性期では、硬性コルセットや体幹ギプスを着用して、とにかく体幹の動きを制限することになります。

その理由としては、身体を前に倒すような前屈姿勢を制限して、椎体の前方が潰れてしまうことを予防するためです。

ギプスやコルセットが腰椎の過剰な屈伸運動を制限することにはなっても、回旋運動を制限したり、腹腔内圧を上昇させるわけではないので過度な運動は禁忌となります。

大切なのは、とにかく椎体に負担をかける動作をしないことです。1ヶ月もしたら硬性コルセットは役目を終えるので、その後は軟性コルセットに移行していきます。

サポーターの購入に関しては、リハビリテーション医学に基づいて作られているMARUMITSUが性能が高いのでオススメです。圧潰の進行予防を目的とするなら薄くてハードなタイプがいいでしょう。

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脊椎圧迫骨折のサポーターの選び方
腰部のサポーター
圧迫骨折におすすめのサポーター

急性期はとにかく安静にする

歩行に関しては、歩行中は腰椎に体重の約1.2倍の負荷がかかるとされており、圧潰のリスクが高い時期は制限する必要があります。

私の臨床経験でも、活動性が高い胸腰椎移行部の圧迫骨折例は圧潰が進行しやすいです。何度も書きますが、一度潰れてしまった骨は二度と元には戻りません。

腰が曲がっている高齢者は、そのほとんどが圧迫骨折後の対応が不十分だったことが原因です。椎体へのストレスを避けながら、早期の回復を目指していくように実施してください。

脊椎圧迫骨折後の歩行レベル

椎体骨折の診療ガイドライン

椎体骨折の治療をしていくうえで、絶対に知っておかなければならないことがまとめられた診療ガイドラインです。

高齢者と関わるセラピストなら一度は目を通しておくべき一冊です。


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The Author

中尾 浩之

中尾 浩之

1986年生まれの長崎県出身及び在住。理学療法士でブロガー。現在はフリーランスとして活動しています。詳細はコチラ
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