呼吸器疾患の胸部診察方法（視診・聴診・打診・触診など）

胸部診察方法の要約（結論）

1. 視診→触診→打診→聴診の順で、左右対称に同じ高さで比較。

2. 「どこで・何が・どう聞こえた/叩けた/触れた」を短語で記録（例：背側下肺野＝fine crackles（吸気後半））。

3. 赤旗：片側呼吸音消失＋濁音（胸水）/鼓音（気胸）、会話困難、SpO₂<90%、意識変容、著明な胸痛＋呼吸困難 → 直ちに医師と救急対応。

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① 視診｜まず“動きと左右差”をとらえる

ランドマーク（前）

• 鎖骨内側上3cm：肺尖・上葉先端

• 剣状突起：前部下端（右中葉下端・左上葉下端近傍）

• 第8肋骨×中腋窩線：肺下葉下端

ランドマーク（後）

• C7棘突起：肺尖

• T2：上葉/下葉境界の目安

• T10：深呼気で肺底の目安

呼吸型と補助筋

• 胸式優位か腹式優位か（胸郭上部/下部の深度も観察）

• 鼻翼呼吸・下顎呼吸・肩呼吸の有無

• 努力性呼吸時に使われやすい筋：斜角筋・胸鎖乳突筋・僧帽筋・大胸筋（吸気）、腹直・腹斜筋（呼気）※過緊張で圧痛が出やすい

用語の整理（簡潔版）

• 頻呼吸（tachypnea）：数↑（浅いことが多い）

• 多呼吸/深呼吸（hyperpnea）：深さ↑

• 過換気（hyperventilation）：肺胞換気↑（多くは数＋深さ↑）→PaCO₂↓

• 徐呼吸（bradypnea）：数↓

• Kussmaul呼吸：深く規則的（しばしば頻呼吸ぎみ）、代謝性アシドーシスで出現

• Cheyne–Stokes：無呼吸→過呼吸→減弱→無呼吸の周期

• Biot：不規則な深い呼吸と無呼吸の反復

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② 触診｜“動く量・震え・皮下気腫”

• 胸郭拡張：両手で下葉に手掌を置き深呼吸→左右差をみる

• 声振盪（fremitus）：「いー」や「あー」で胸壁の振動増強＝実質性病変（肺炎など）、減弱＝胸水・気胸

• 圧痛/皮下気腫：肋骨骨折や皮下気腫（握雪感）

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③ 打診｜“空気・水・固さ”を音で振り分け

手技：非利き手の中指を密着→利き手で中節〜末節間を素早く弾く。左右同レベルで比較。

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④ 聴診｜“どの音をどこで”が要点

体位：基本は座位。背側は肩を前で組ませ肩甲骨を外転させると下葉がよく聴ける。
聴く場所：前6点・側2点・後6点を目安に左右対称で。衣擦れ・体毛音に注意（聴診面に水で湿らせると雑音軽減）。
指示：「口でゆっくりやや深めに吸って吐いて。苦しければ合図して休みましょう。」

正常呼吸音（覚え方）

腹側	背側

• 気管音（tracheal）：前頸部正中。高調・息の出入り同程度。

• 気管支音（bronchial）：胸骨柄周囲。呼気が吸気より長くて高調。

• 肺胞音（vesicular）：末梢肺野。吸気優位で柔らかい。

異常：末梢で気管支音が聴こえる＝**実質性病変（肺炎）**を示唆。

副雑音（adventitious sounds）

音声伝達の検査（できれば追加）

• Egophony（エーがアー）：胸水上縁/肺炎で陽性

• Whispered pectoriloquy（ささやき胸語）：ささやきが明瞭＝実質性病変

• Bronchophony（共鳴亢進）：普通の声が明瞭＝実質性病変

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⑤ 診察の流れ（チェックリスト）

• 手指衛生・聴診器を温める・体位説明とプライバシー配慮

• 視診（呼吸数・型、補助筋、左右差、チアノーゼ）

• 触診（胸郭拡張、声振盪、圧痛/皮下気腫）

• 打診（左右同高で比較、横隔膜移動域）

• 聴診（前・側・後で対称に、正常音と副雑音を仕分け）

• まとめ：所見を病態にマッピング（例：左背側下肺野：濁音＋声振盪↓＋呼吸音減弱＝胸水示唆）

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⑥ 所見→病態の“ワンフレーズ対応表”

• 濁音＋呼吸音減弱＋声振盪↓ → 胸水

• 過共鳴/鼓音＋呼吸音減弱＋声振盪↓ → 気胸

• 気管支音化＋fine crackles＋声振盪↑ → 肺炎（充実化）

• 両側fine crackles（背側下葉） → うっ血性心不全/間質性

• wheeze（呼気性） → 喘息/閉塞性

• stridor（頸部最大） → 上気道狭窄（救急）

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⑦ 初学者がつまずきやすいポイント

• 衣服/体毛の擦過音を副雑音と誤認 → 肌に密着・面を湿らせる

• 肩甲骨上で聴く → 音が通らないので外転させて回避

• 左右の高さがズレる → 肋骨数で合わせる

• 深呼吸させ過ぎて過換気 → 「やや深め」で合間に休憩

• 末梢で“気管支音”を正常と誤認 → 末梢は肺胞音が基本

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⑧ ステートメント例（記録テンプレ）

• バイタル：RR 18/min、SpO₂ 97％（室内気）

• 視診：胸式優位、補助筋使用なし、左右差なし

• 触診：胸郭拡張左右差なし、声振盪両側均等

• 打診：清音（前後左右対称）

• 聴診：両側肺胞音。副雑音なし

例（肺炎疑い）：右背側下肺野で濁音、呼吸音減弱、fine crackles（吸気後半）。声振盪↑。

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⑨ 聴診器の選び方と使い分け（超簡潔）

• 膜型＋ベル型兼用がおすすめ（膜＝高音：肺/心雑音、ベル＝低音：心音S3/S4 など）。

• 膜は軽く圧迫、ベルはそっと置く。

• 電子聴診器は騒音下・教育・録音に有利（騒音除去・増幅・記録機能）。

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⑩ 呼吸リハ視点の観察・介入ヒント

• 胸郭上部/下部の局所換気不全を視診で拾い、ポジショニング・呼吸介助手技・体位排痰へつなぐ。

• 努力性呼吸の補助筋過緊張には軟部組織リリース/ストレッチ＋呼気延長の指導。

• 口すぼめ呼吸・横隔膜呼吸は呼吸困難感の軽減に有用。

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よくある質問（Q&A）

Q1｜服の上から聴いてもいい？
A だめ。衣擦れで誤認しやすく、必ず直接皮膚で。

Q2｜どのくらいのペースで聴く？
A 1部位につき吸気・呼気を各1サイクル以上、異常があれば2–3サイクル確認。

Q3｜左右どちらから？
A どちらでもOK。ただし同じ高さで左右を交互に比較するのがコツ。

Q4｜喘息と肺炎の音の違いは？
A 喘息はwheeze（呼気性）優位、肺炎はfine crackles＋**気管支音化/声振盪↑**がヒント。

Q5｜頸部でヒューっと大きい音がする
A stridorの可能性（上気道狭窄）。緊急評価を。

Q6｜正常の呼吸数は？
A 成人は12–20回/分（教科書により12–18回/分とする場合あり）。文脈に合わせ統一して記録。