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嚥下障害のリハビリ治療

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嚥下障害の要点（まずここだけ）

  • 嚥下障害＝飲み込みの不具合。主症状は「むせる／飲み込めない／喉に残る」。

  • よくある原因疾患：脳卒中、頭部外傷、パーキンソン病、ALSなど。

  • 評価は二段構え：ベッドサイド検査（RSST, 改訂水飲みテスト, 食物テスト）＋必要に応じてVE（内視鏡）やVF（造影）。

  • 誤嚥のタイプ（嚥下“前・中・後”）を見極め、姿勢・一口量・トロミ・代償嚥下を使い分ける。

  • 訓練は間接訓練が基本（安全）＋条件が整えば直接訓練。効果判定をこまめに、疲労とリスクを最小化。

代表症状と起こりやすい疾患

  • 症状：むせ、湿性嗄声（ゴロゴロ声）、嚥下に時間がかかる、咳・発熱（誤嚥性肺炎）、体重減少、脱水。

  • 背景疾患：脳卒中／外傷、パーキンソン病、ALS、認知症、サルコペニア・加齢、頭頸部がん術後など。

評価（ベッドサイド→専門検査）

セラピストが行える代表的スクリーニング

  • RSST（反復唾液嚥下テスト）：30秒で3回以上飲めればおおよそ保たれる目安。2回以下は低下の可能性。

  • 改訂水飲みテスト（MWST）：少量の水でむせ／湿性嗄声／嚥下反射を確認。

  • 食物テスト：プリン・ゼリー少量で同様に確認（むせ・声質・呼吸変化）。

医師が行う専門検査

  • VE（嚥下内視鏡）：鼻から細径内視鏡で咽頭内を直接観察（被曝なし）。残留・侵入・誤嚥が見える。

  • VF（嚥下造影）：X線透視で嚥下の一連を側面観察。どの時点で、なぜ入るかが分かり、介入の決め手に。

「誤嚥」と「誤飲」の違い

  • 誤嚥：食物や唾液が気管へ入る。肺炎の原因。経口摂取がなくても唾液誤嚥で肺炎は起こる。

  • 誤飲：食物以外のものを胃へ飲み込む（子どもの異物、認知症の異食など）。

トロミ調整食品の考え方

  • 水分は速く流れむせやすいため、トロミで流速・形をコントロール。

  • とろみはむせる頻度と安全性/水分補給のバランスで設定。濃ければ良いわけではない（脱水や摂取量低下に注意）。

  • 施設や地域によりIDDSI（0～4のとろみレベル）を用いることが増加。現場の基準に合わせて運用。

  • 作り置きは粘度が変わりやすいので、その都度の攪拌・粘度確認を。

嚥下の5期モデル（流れと主な障害）

時期 内容 障害が多い例
先行期 視覚・嗅覚で食物を認識し準備 認知症
準備期 咀嚼して食塊形成 片麻痺・咀嚼筋麻痺
口腔期 舌で咽頭へ送る 舌運動低下
咽頭期 気道を閉鎖し通過 反射遅延、声門・咽頭蓋閉鎖不全
食道期 食道蠕動で胃へ 食道疾患

誤嚥のタイミング別にみる原因と対応

タイプ よくある原因 代償法（すぐできる工夫） リハ・医療的介入
嚥下前（早期咽頭流入） 舌口蓋閉鎖不全／食塊が速すぎる とろみ付与・一口量減量・温度/味で注意喚起 舌運動（前後左右・押し付け）、下顎コントロール
嚥下中 咽頭蓋/声門閉鎖不全、舌骨前上挙上不足 頸部前屈、頸部回旋、努力嚥下、息こらえ嚥下 舌骨上筋強化、頸部筋緊張調整、メンデルソン、高音（裏声）発声
嚥下後（残留からの逆流） UES（食道入口部）開大不全、咽頭収縮不足 交互嚥下（固形→水）、二度嚥下、一口量調整 頭部挙上訓練（Shaker/CTAR）、咽頭前上方挙上運動、バルーン拡張／ボツリヌス／輪状咽頭筋切離（選択例）

リハビリテーション

1）間接訓練（飲食物を使わない：安全域が広い）

  • 唾液腺マッサージ（耳下腺・顎下腺をやさしく円擦）：口腔湿潤→嚥下準備性UP

  • 舌運動：突出・引込み・左右移動・上顎へ押し付け（抵抗付与で強化）

  • 筋緊張調整：舌骨上/下筋・胸鎖乳突・僧帽・肩甲舌骨筋の持続伸張

  • 反射促通：アイスマッサージ（軟口蓋・奥舌・咽頭後壁を短刺激→空嚥下）

  • 声門閉鎖訓練：壁押し等で体幹共収縮＋強い発声

  • 息こらえ嚥下／声門閉鎖嚥下（呼気→息止め→嚥下→咳）

  • メンデルソン手技：咽頭最挙上位置で数秒保持

  • 頭部挙上訓練：仰臥位で足先を見る（Shaker）／座位で顎をボールに押す（CTAR）

※多くの手技でエビデンスは限定的。安全・疲労を残さないを最優先に、効果判定を短周期で行う。

2）直接訓練（飲食物を用いる：VE/VFや臨床判断で実施）

  • ポジショニング：椅子座位で90–90–90（股・膝・足関節）、足底接地、軽い顎引き、体幹はわずかに前傾。

  • 一口量：小さじ1/2～1（3–5 g）から。摂取速度はゆっくり。

  • 形態：ゼリー・ムース→刻み・やわらか→通常食へ段階化。交互嚥下・二度嚥下を活用。

  • 水分：必要に応じとろみ／ゼリー水→段階的に薄く。

3）食事以外で効くベース作り

  • 体位変換・起立着席運動で体幹・呼吸を整える（全身コンディショニングは嚥下にも波及）。

  • 呼吸訓練：鼻呼吸、口すぼめ呼吸、深呼吸→咳嗽力の維持。

口腔ケア（肺炎予防の要）

  • 1日2–3回：歯磨き＋舌苔ケア＋口腔保湿（ジェル/スプレー）。

  • 義歯は毎食後清掃・就寝前は外して保管。

  • 介助時は吸引の準備、湿性嗄声や咳発作に注意。

常時開口・唾液誤嚥が目立つとき

  • 下顎アライメントの修正、舌骨・咽頭のモビライゼーション、舌骨上/下筋の伸張と活性化で閉口誘導。

  • 閉口が整うと口腔内への細菌流入を減らせ、肺炎リスク低減に寄与。

代替栄養の選択肢

  • PEG（胃瘻）：上位消化管の通過が危険／困難なときに検討。経口も併用してよいかは医療チームで判断。

  • TPN（中心静脈栄養）：消化管使用が難しい場合の選択。感染・代謝管理などリスクと利点を踏まえ、栄養評価はAlbだけに依らず（体重・摂取量・握力・炎症所見など総合）。

食事時の「安全サイン」と「中止サイン」

  • 続行OKの目安：むせが散発的・回復が早い、SpO₂の安定、声がクリアに戻る。

  • 中止＆医療者へ連絡：湿性嗄声が続く／強いむせが反復／顔面蒼白やSpO₂低下／発熱。

おうちで使える簡易ルーティン（10分 × 2–3回/日）

  1. 姿勢セット（座位90–90–90・顎軽く引く）

  2. 唾液腺マッサージ（1分）

  3. 舌運動（前後左右・各10回）

  4. 高音“ヒ”—保持（3–5秒×5回）

  5. 空嚥下→咳（5回）

  6. 水分チェック（医療者が許可：スプーン1杯）
    ※疲れたら即休止。

よくある質問（FAQ）

Q1. とろみはどの濃さが正解？
A. 個別に違います。むせの頻度と水分・栄養の取りやすさで調整。IDDSI基準があれば準拠を。

Q2. 水は絶対だめ？
A. 状態次第。ゼリー水や軽いとろみから開始・評価。VE/VF所見を参考に段階的に。

Q3. 姿勢はどれくらい重要？
A. 非常に重要。足底接地・骨盤起こし・顎軽く引くで安全性が上がります。

Q4. どの訓練をどのくらい？
A. 短時間・高頻度が基本（10–15分、1日2–3回）。翌日に疲労を残さない量で。

Q5. 誤嚥性肺炎を繰り返す…
A. 口腔ケアの徹底／就寝前2–3時間は飲食を避ける／上体挙上で就寝をまず実行。必要なら栄養経路の再検討を。

Q6. 直接訓練は誰が見ていれば安全？
A. 医師・ST（言語聴覚士）・看護師と連携。初回はリスクの少ない形態・一口量から。

Q7. 認知症で食事が進まない
A. 温度・香り・色彩で興味を喚起、一口量を小さく、声かけは短く具体的に。先行期の工夫が鍵。

Q8. 便秘や脱水は関係ある？
A. あります。唾液・粘膜の乾燥→嚥下悪化に直結。水分・食物繊維・活動量を見直す。

最終更新：2025-09-09