変形性膝関節症（大腿脛骨関節症）のリハビリ治療

• 定義：膝の関節軟骨や周辺組織が変性し、関節腔が狭小化して痛みや機能低下を生じる状態。

• 部位：大半は大腿脛骨関節（FT）内側が主座（O脚＝内反変形が進行）。

• 進行の力学：歩行時（立脚前半相）の過大な外反モーメントが内側荷重を増やし、内側の軟骨・半月板の代謝不全→変性を促進。

  • 原因例：①膝内反位荷重（ラテラルスラスト） ②骨盤外方位 ③COM外方位 ④COP外方位。

変性が起こると何が起きる？

• 骨棘・骨硬化・骨嚢胞：関節を安定させようとする二次的反応。

• 滑膜炎→関節水腫：遊離片や摩擦刺激で滑膜が炎症・肥厚し、滑液過多（いわゆる“水が溜まる”）。

• 荷重分散の破綻：変性組織では圧が偏在→変形が進行。

痛みのメカニズム（誤解しがちなポイント）

• 軟骨・軟骨下骨には痛覚がほぼない。主に痛むのは滑膜・関節包・脂肪体・半月板周囲などの軟部組織。

• 歩行時痛はFT関節の滑膜/半月板由来が多く、立ち上がり痛はPF関節の膝蓋下脂肪体が関与しやすい。

画像での確認

• X線：関節裂隙狭小化、骨棘、骨硬化、アライメント（K/L分類の目安に）。

• MRI：骨髄浮腫、半月板損傷、滑膜炎、脂肪体炎症など疼痛源の推定に有用。

ガイドラインの要旨（抜粋）

• 推奨A：

  • 運動療法（有酸素・筋力・ROM）＋薬物の併用

  • 体重管理、歩行補助具の活用

  • NSAIDsは最小有効量で

  • 重症例は関節置換術が有効で費用対効果も高い

• 推奨B：膝装具（中等度まで）、外側楔状インソール、外用NSAIDs、ヒアルロン酸注射（症例選択）

• 推奨C：温熱、TENS、ステロイド関節内注、などは症例により検討

リハ戦略の組み立て（臨床フロー）

1) 力学と組織を“切り分けて”考える

• 力学的推論：外反モーメントを何が押し上げている？（膝内反位荷重／骨盤外方位／COP外方位 など）

• 組織学的推論：歩行痛→FT（滑膜・半月板）、**立ち上がり痛→PF（脂肪体）**の可能性が高い。

2) 炎症コントロール（最優先）

• 強い炎症期：免荷（杖・歩行器）、活動量抑制、NSAIDs/ステロイド注射を主軸に。徒手療法の効果は限定的。

• 軽度炎症期：痛くない範囲の自動運動で回復を後押し（筋収縮でマイオカインが抗炎症的に働く）。温熱や外用剤の併用も可。

3) 伸展制限の改善（ラテラルスラスト対策の要）

• 痛む部位で鑑別：

  • 膝蓋下方→脂肪体

  • 膝蓋上方→膝蓋上包

  • 膝窩→ハム・腓腹筋

• 介入：原因組織をリリース→クアドセッティングで終末伸展の獲得→立脚前半相の安定化。

4) 筋機能とフォーム

• 股関節内転筋群＋内側広筋：ラテラルスラスト抑制に重要。

• 中殿筋・大殿筋：骨盤外方位の是正。

• 実践：等尺→ショートレンジ→歩行課題（立脚前半相を再学習）。“膝とつま先の向きを一致”“COPやや前方”を徹底。

5) 装具・インソール・免荷

• 側方支柱付サポーター：内反動揺の抑制。

• 外側楔状インソール：COP外方位・足部内反傾向に。扁平足にはアーチサポートで膝屈曲位荷重を軽減。

• 歩行補助具（目安の免荷率）：

  • 歩行器≈80%｜松葉杖≈67%｜四点杖≈30%｜T杖≈25%

  • 歩数管理を併用（例：1000→1500→2000歩、翌日増悪なしを目安）。

6) 体重管理と手術適応

• 減量：症状改善体感には体重の5％以上が目安。食事中心で、無理なく。

• 手術：機能障害が強い進行例はTKAを検討。骨切り術は症例選択。

よくあるQ&A

Q1. “軟骨がすり減る＝痛い”のですか？
A. 直接は滑膜・脂肪体・関節包などが痛みの主因です。軟骨自体は痛覚が乏しいです。

Q2. まず何を優先すべき？
A. 炎症コントロールと免荷。次に伸展域の回復→歩行の安定化です。

Q3. 運動はしてよい？
A. 強い炎症期は控える。軽度炎症期～慢性期は痛くない範囲の自動運動が推奨。

Q4. インソールは誰に効く？
A. **COP外方位・足部内反（甲高・内反小趾含む）**が強いタイプで効果が出やすいです。

Q5. 立ち上がりで鋭い膝前面痛が出ます。原因は？
A. 膝蓋下脂肪体関与が示唆。脂肪体の滑走改善と膝蓋骨モビライゼーションを優先します。