下肢切断の概要
下肢切断は、交通事故や労災などの外傷、糖尿病性壊疽、閉塞性動脈硬化症（ASO）、悪性腫瘍（骨肉腫など）により、肢体の保存が困難となった際に実施されます 。近年、日本では糖尿病やASOを背景とした血行障害性切断が急増しており、全体の6割以上を占めています 。
リハビリテーションの核心は、単なる「病変の切除」に留まらず、義足や補助具を駆使した**「機能の再建」**にあります 。早期の社会復帰を目指し、以下の5つの柱でアプローチします。
- 断端形成と管理： 理想的な断端形状の維持とソケット適合 。
- 義肢コントロール： 身体能力に応じた義足操作の習得。
- 歩行・ADL訓練： 環境に適応した動作の獲得 。
- 疼痛コントロール： 断端痛および幻肢痛への対処 。
- 心理的サポート： 切断による喪失感へのケア。
歩行獲得率と予後因子
歩行能力の予後は、切断部位と原因疾患に大きく依存します。
- 下腿切断（BKA）： 屋内歩行獲得率は70〜80%と高く、義足常時使用率も同程度です。
- 大腿切断（AKA）： 屋内歩行は約70%ですが、屋外歩行は20%前後まで低下します。エネルギー消費が大きいため、常時使用率は40〜50%に留まります。
- 阻害因子： 高齢、ASOによる血行不全、両側切断などは獲得率を低下させます。一方、若年者や外傷、糖尿病性壊疽（比較的血流が保たれている場合）は予後良好です。
関節可動域（ROM）訓練と拘縮予防
切断後、不活動や良肢位保持の失敗により廃用性関節拘縮が急速に進行します 。
- 大腿切断： 腸腰筋（屈筋）の緊張に対し、大殿筋（伸筋）の活動が低下しやすいため、股関節屈曲拘縮が好発します 。これを防ぐため、伏臥位（うつ伏せ）による伸展方向のストレッチが不可欠です。
- 下腿切断： 膝関節屈曲拘縮に注意が必要です。
- 病態： 拘縮は皮膚、筋、関節包の順に進行し、特に不動が1ヶ月を超えると骨格筋の変性が顕著になります 。早期からの他動・自動運動が重要です 。
断端管理と筋力トレーニング
- 断端の成熟： 術後早期は浮腫が生じやすく、これがソケット適合を妨げます。弾性包帯（弾性ストッキング）による圧迫管理を行い、断端の成熟を促します 。
- ソケットの安定： 大腿切断における四辺形ソケットでは、スカルパ三角（大腿三角）への適切な圧迫が坐骨支持の安定に重要となります 。
- 体幹・殿筋の強化： 義足の振り出しには腹筋群、立脚期の安定には中殿筋や大殿筋の強化が不可欠です 。単なる筋力増強だけでなく、片脚立位でのバランス能力など「質的機能」を高める訓練を行います 。
義足歩行訓練のステップ
訓練は段階的に負荷を増強します。
- 荷重訓練： 体重計を用いて、義足側への均等荷重を学習します 。
- 重心移動： 平行棒内で前後左右への重心移動を行い、義足のみで支持する感覚を養います 。
- 歩行の段階： 平行棒 → 歩行器 → 松葉杖・杖 → 独歩 。
- 指導のコツ： セラピストが手掌を杖代わりにしてリズムを作る手法は、道具への過度な依存を防ぐのに有効です。
異常歩行とその原因
バイオメカニクスの観点から異常の原因を特定します。
- 体幹側屈（デュシャンヌ歩行）： 義足外側壁の支持不足や、中殿筋（外転筋）の筋力低下が主な原因です 。
- 腰椎前弯の増強： 股関節屈曲拘縮がある場合、立脚終期に代償として腰椎を過前弯させます 。
- ぶんまわし歩行： 義足が長すぎる場合や、膝継手の屈曲制御が不十分な場合に生じます 。
生活指導とADL
- 階段・坂道： 「行きは良い足（健側）、帰りは悪い足（義足）」を原則とします。上りは健側から、下りは義足側から踏み出します 。
- 起立・着座： 立ち上がる際は健側を引き寄せて重心を前方へ移動させ、座る際は義足を少し前に出して安全を確保します 。
- 良肢位： 就寝時は枕を膝の下に入れない（屈曲拘縮予防）など、24時間の管理を指導します。
幻肢痛への対応
切断後、存在しないはずの足に痛みを感じる「幻肢痛」は30〜50%の頻度で出現します 。
- 症状： ズキズキする、焼けるような、突き刺すような痛みと表現されます 。
- メカニズム： 末梢神経の損傷と、脳（中枢神経）の感覚マップの再編が関与していると考えられています 。
- 治療： 確立された治療法はありませんが、**TENS（経皮的電気刺激）**が一時的な鎮痛に有効です。特に対側（健側）の同部位への刺激が即効性を示すという報告もあります 。
まとめ
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下肢切断リハは 早期介入・拘縮予防・義足装着指導 がカギ。
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歩行獲得には荷重訓練と心理的サポートが不可欠。
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幻肢痛は高頻度に出現し、確立した治療法はないがTENSなどで軽減可能。
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ADL・生活指導を含め、患者が 自ら動作原理を理解して実行できる支援が重要。
Q＆A（FAQ）
Q1. 下肢切断後のリハビリはいつから始めますか？
A1. 術後翌日から開始可能です。早期の離床、健側の廃用予防、断端の良肢位保持、および浮腫管理（弾性包帯）から始めます 。
Q2. 義足での歩行獲得に最も重要な要素は何ですか？
A2. **「義足側への十分な荷重」**です 。痛みの消失、断端の成熟、そして中殿筋などの支持筋力が揃うことで、安定した荷重が可能になります 。
Q3. 幻肢痛と断端痛の違いは何ですか？
A3. 断端痛は切断部位そのものの痛み（傷口や神経腫など）ですが、幻肢痛は失った足の先などが痛む感覚です 。幻肢痛は精神的なストレスでも増悪しやすいため、多角的なケアが必要です。
Q4. 階段の上り下りで足の順序が決まっているのはなぜですか？
A4. 上りで健側を先に出すのは、身体を持ち上げる強い筋力が必要だからです。下りで義足（悪い足）を先に出すのは、健側で体重を支えながらゆっくりと降ろすためです。安全上のバイオメカニクスに基づいています 。
最終更新：2026-05-08