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人工膝関節全置換術後(TKA)のリハビリ治療

人工膝関節全置換術後のリハビリ治療に関する目次は以下になります。

人工膝関節全置換術の概要

人工膝関節全置換術(Total Knee Arthroplasty:TKA)は、摩耗した大腿骨や脛骨にかぶせ物をして、膝の痛みをとるための手術になります。

TKAの耐用年数は10-20年といわれており、近年では手術や素材の進歩もあって、20年以上は持つとされています。

人工膝関節について理解する

変形性膝関節症や関節リウマチなどによって、荷重面に摩耗や欠損が認められる場合に適応されるTKAですが、その構成要素は以下の四つになります。

  1. 大腿骨コンポートネント(大腿骨の関節面を構成する金属部分)
  2. 膝蓋骨コンポートネント(膝蓋骨の裏側に貼り付けて関節軟骨の代わりとなるポリエチレン部分)
  3. 脛骨ベースプレート(脛骨と関節面を構成する金属部分)
  4. ポリエチレンプレート(半月板や関節軟骨の代わりとなるポリエチレン部分)
全人工膝関節置換術|TKA

手術による合併症

深部静脈血栓症

術後の深部静脈血栓症(DVT)のリスクは非常に高く、発症頻度は20-30%と報告されています。

とくにTKAは血栓が近位の脈で発生するため、発症すれば肺塞栓のリスクが高くなります。

発症の予防には、早期離床、下肢自動運動、弾性ストッキングの着用や観血的空気亜圧迫法、抗凝固療法などが推奨されています。

パテラクランク症候群

膝蓋骨上極と大腿四頭筋の間の軟部組織が膝関節屈曲および伸展により、再建された膝蓋大腿関節に嵌入する状態をパテラクランク症候群といいます。

予防のためには、膝蓋骨周囲の軟部組織を十分に切除することが必要といわれています。

TKAで切開される部位

一般的にTKAでは前内側から侵入していくことが一般的であり、皮膚の切開は10-12㎝ほどです。

皮膚と脂肪層を切開したのち、内側膝蓋支帯を完全に切離します。次に内側広筋の膝蓋骨付着部を腱膜板あたりまで縦に切開されます。

膝蓋靭帯に付着する膝蓋下脂肪体を剥離し、さらに奥にある前方関節包を切離し、膝蓋骨を外側に脱臼させた状態で手術を開始していきます。

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リハビリテーション

人工膝関節全置換術の入院期間は3-4週間ほどです。その間に、CPMを用いた膝関節の可動域運動、筋力トレーニング、日常生活動作練習、歩行練習などを実施します。

また、脱臼防止に対する生活指導も実施しますが、人工股関節全置換術と比較して脱臼リスクは高いため、膝関節を地面に強くぶつける以外は問題ありません。

人工膝関節はその構造上、140度まで曲げることが可能となりますので、曲げすぎて脱臼するということはまずないです。

運動プログラム|TKA術後

歩行練習は段階に上げていく

術後翌日より歩行練習は可能となりますが、通常は平行棒内から開始していき、徐々に荷重量を増やしていきながらT杖に移行していきます。

荷重量に関しては、医師と相談しながらになりますが、基本的には疼痛のない範囲で実施していくことになります。以下に、荷重練習の方法と荷重量の目安を記載します。

方法 荷重(目安)
平行棒内 20%
松葉杖 33%
ロフストランド杖 67%
Q杖 70%
T杖 75%

※平行棒内の荷重(目安)は、つま先のみを接地した場合になります。体重計を用いて、患者に荷重量を覚えてもらいながら練習していくことが推奨されます。

術前の関わり方について

TKAに替えたからといって、それで全て元通りになるというわけではありません。実際には、関節周囲の筋肉や関節包は硬いままです。

術前の可動域が術後の可動域に影響することはよく知られており、また、術前の筋力の状態が早期歩行の獲得につながっていきます。

なので、術前は痛みのない範囲で筋力トレーニングや関節包を緩めるモビライゼーションを実施すると効果的です。

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術後の痛みの原因

術後の主な疼痛は炎症によるものですが、膝関節は股関節の置換術に比べて出血が吸収されにくく、炎症が長引く傾向にあります。

その場合、関節運動を自動介助にて繰り返すことにより血流が促進され、痛みや熱感が軽減します。

また、炎症が軽減しているにも関わらず痛みが持続する場合は、関節のマッチングが不良となっている可能性もあります。

私が以前に担当した患者では、サイズが少し大きすぎたようで、ひと回り小さいサイズに変更したら劇的に痛みが改善したというケースもありました。

癒着に対する治療

術後の問題となりやすいのが組織間の癒着です。その中でも注意すべきは皮膚から皮下組織間の癒着と膝蓋上嚢の癒着になります。

術後よりCPMにて積極的な可動域運動が行われるのは、それらの癒着を最小限に抑えて、屈曲可動域を十分に獲得するといった理由があります。

とくに膝蓋上嚢は膝関節が伸展時には二重に折りたたまれて重なり合っているため、癒着が生じると開かなくなって著明な屈曲制限をきたす原因になります。

膝蓋上嚢は中間広筋との連結を持つため、中間広筋の収縮を促すことは膝蓋上嚢の滑走性を維持するためにも重要です。

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短縮している組織と伸張している組織

TKAでは、術前に重度の変形性膝関節症(とくにO脚)を呈していた患者が多いです。

O脚の場合は内側の組織(内側側副靭帯や内側関節包など)が短縮しており、外側の組織が伸びきっている状態にあります。

その状態から手術で正しいアライメントに調整されるため、これまで短縮していた組織は急激に伸ばされ、強い緊張状態に陥る場合も少なくありません。

そのため、内側組織(とくに内後方組織)の柔軟性はしっかりと確保するように調整する必要があります。

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上図で示した組織以外にも、大内転筋のハムストリング部や腓腹筋の内側頭、斜膝窩靱帯、後斜靱帯などが緊張傾向にあるため、柔軟性を取り戻していくことが必須です。

術後に膝関節の後内側部に痛みを訴える患者は、それらの組織の影響が強いと考えられますので、緊張状態や圧痛を確かめながら原因部位にアプローチしていってください。


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The Author

中尾 浩之

中尾 浩之

1986年生まれの長崎県出身及び在住。理学療法士でブロガー。現在はフリーランスとして活動しています。詳細はコチラ
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