半月板損傷のリハビリ治療

半月板損傷のリハビリ治療に関する目次は以下になります。

半月板損傷の概要

内側半月板のリハビリテーション

大腿骨と脛骨の間隙に位置する板状の線維性軟骨のことを半月板と呼んでおり、内側半月板と外側半月板のふたつが存在しています。

半月板損傷は、1回の大きな外力によって生じる急性の半月板損傷と、頻繁に膝関節に加わる外力によって生じる慢性の半月板損傷があります。

前者は若年者のスポーツ経験者に多く、後者は中高年以降に多くなります。

日本人の60歳以上では膝関節に痛みが存在しなくても 、その40%以上にMRI上で内側半月板後角の損傷が存在するとされています。

半月板損傷の受傷機転

スポーツ外傷の多くは、膝関節屈曲位からの過度な回旋ストレスやキック動作などの過度な膝関節伸展によって損傷します。

そのため、それらの動きが多いバスケットボールやバレーボール、サッカーといったスポーツで好発しやすい傾向にあります。

スポーツ外傷の場合は半月板単独の損傷よりも、前十字靱帯や内側側副靱帯を合併損傷している割合のほうが多いです。(約6割)

急激な関節の変位によって挟み込まれることが受傷の原因となるため、スポーツ外傷における半月板損傷の多くは縦断裂や横断裂となります。

断裂の状態によっては、①ロッキング(膝伸展不可)、②引っかかり感、③弾発現象、④膝崩れが起こります。

半月板|縦断裂 半月板|横断裂 半月板|変性断裂

高齢者の半月板損傷は明確な機転がない場合が多く、加齢に慢性的な機械刺激が加わって徐々に変性断裂が進行していきます。

そのため、断裂面は不整な状態となっており、断裂面を縫合することは困難で、手術では不整な部分を切除して整備することになります。

半月板について理解する

膝関節内に半月板が存在する理由として、①緩衝機能、②荷重の均等化、③関節の安定化、④関節潤滑、⑤関節軟骨の栄養補給の役割があります。

膝関節は構造的には1軸性の単純な関節ですが、その役割は非常に重要で、歩く際などの衝撃を全面に受けることになります。

そのため、他の関節では関節軟骨だけしか存在しないのに、膝関節ではさらにもう一枚の軟骨を介在させ、関節が摩耗しないように二重の対策をとっています。

若年者でも半月板が損傷してしまうと、10年以内に30-50%で変形性膝関節症を起こすと報告されており、その存在意義も非常に高いです。

半月板は軟骨なので神経(痛覚受容器)は存在しませんが、辺縁部のみは滑膜由来の血管や神経を含んでいます。

そのため、半月板の辺縁部は痛みの原因となる可能性があり、痛みのレベルは軽度〜中等度であることが多いです。

内側半月板と外側半月板の違い

半月板は内側と外側に1つずつ存在しており、それぞれで大きさや動きやすさ、損傷頻度などが大きく異なります。

内側半月板は内側側副靭帯と密に連結しているために移動範囲は狭く、それが結果的に損傷を起こしやすい理由となっています。

内側半月板 外側半月板
形状 C型 O型
移動距離 6㎜ 12㎜
側副靭帯 結合あり 結合なし
損傷頻度 多い(約5倍) 少ない
栄養血管 関節液 関節液

下肢の動きに合わせて内側半月板と外側半月板は変位しますが、膝関節の屈曲伸展は同方向、下腿の内旋外旋は逆方向へ移動します。

内側半月板 外側半月板
膝関節屈曲 後方 後方
膝関節伸展 前方 前方
下腿内旋 前方 後方
下腿外旋 後方 前方

半月板は前節・中節・後節に分けられ、内側半月板では前節ほど小さく(幅8㎜:厚さ3㎜)、後節ほど大きい(幅15㎜:厚さ4.5㎜)です。

内側半月板は後節が損傷しやすいのですが、理由としては、分厚いために動きが乏しく、挟み込まれる動きを強制されやすいためです。

膝関節屈曲位からの下腿外旋で損傷しやすいことは前述しましたが、屈曲時は内側半月板は後方に移動しています。

その状態から下腿が内旋位に移動していくと、内側半月板の前方移動を妨げてしまい、結果的に大腿骨内顆に挟みこまれて後節が損傷します。

内側半月板2

半月板は再生するのか

成熟した軟骨には神経や血管、リンパ管が存在しないため、損傷しても痛みを感じることがなく、摩耗しても再生することはありません。

しかし、膝関節内に存在する半月板には成熟後も血管が存在しており、軽度の損傷であれば治癒することが期待できます。

内側半月板と外側半月板のどちらも、辺縁部の10-30%に血管が保有されています。

そのため、血管を保有している外側部に損傷を起こしている若年者のスポーツ障害のケースでは再生する可能性があります。

血行部に損傷がある場合には関節血腫が発生するため、原因部位の予測や治療方針を決める指標として用いることができます。

内側半月板|辺縁部

膝関節屈曲損傷部位と分類

膝関節の屈曲角度と圧迫部位

上の画像は膝関節の屈曲角度によって、接触場所や接触範囲がどのように変位するかを示したものです。

膝関節の伸展位では前方に、屈曲位では後方に圧がかかります。

前述したように半月板は膝関節伸展で前方に、屈曲で後方に移動しますが、それは圧を分散するために作用しているからです。

また、図では外側よりも内側のほうが接触面が前後に大きく移動していることがわかりますが、これは内側半月板の動きが乏しいことに由来します。

半月板は内側半月板の後節(後角)が最も障害されやすく、さらにその下にある関節軟骨、軟骨下骨にまで変性は波及します。

膝関節の変性部位

円板状半月について

半月円板

半月板の奇形に「円板状半月」というものがあり、これは文字通りに半月板が円状となっている状態です。

発生率は5%前後とされており、ほとんどは外側半月板に発生し、その中の90%以上は両側性であると報告されています。

円板状半月は、その構造上から引っかかりなどを起こしやすく、通常よりも損傷頻度が高いことが特徴です。

徒手検査の種類と方法

半月板損傷の存在を徒手的に確認する方法として、以下の2つのテストが主に用いられます。

McMurray test

  • 膝屈曲位(LPP)から下腿を外旋させることで膝を内反させて内側半月板に負荷をかける。痛みやクリック音が発生したら内側半月板損傷を疑う
  • 膝屈曲位(LPP)から下腿を内旋させることで膝を外反させて外側半月板に負荷をかける。痛みやクリック音が発生したら外側半月板損傷を疑う
  • 感度:70%、特異度:71%

圧痛テスト

  • 内側関節裂隙を母指にて圧迫して痛みが誘発したら内側半月板損傷を疑う。前部・中部・後部と圧迫を加えることで各節の状態を調べる
  • 外側関節裂隙を母指にて圧迫して痛みが誘発したら外側半月板損傷を疑う。前部・中部・後部と圧迫を加えることで各節の状態を調べる
  • 感度:63%、特異度:77%

半月板由来の膝痛を鑑別する

上記の徒手検査を行う以外にも、どのような状況で痛みが誘発されるかを確認することが鑑別には有用です。

簡単な見分け方として、歩く時(荷重時)に痛いなら大腿脛骨関節、立ち上がる時に痛いなら膝蓋大腿関節の痛みである可能性が高いです。

大腿脛骨関節における疼痛誘発組織は滑膜と半月板であり、滑膜由来の痛みは膝関節に炎症が存在している場合に起こります。

半月板由来の痛みである場合は、歩く時や膝関節を深く曲げた時、屈曲拘縮に対しての伸展強制時に痛みが誘発されます。

膝蓋大腿関節における疼痛誘発組織は膝蓋下脂肪体であり、脂肪体の滑走が障害され、摩擦やインピンジメントが起きることで発生します。

半月板亜脱臼に伴う膝痛

半月板亜脱臼に伴う痛み

膝関節に変形や不安定性が生じると半月板が亜脱臼を起こし、荷重時に亜脱臼の程度が増加して膝の痛みを引き起こします。

臨床で遭遇しやすいのは半月板の後内方への亜脱臼で、膝関節の屈曲拘縮や下腿の過外旋による影響が大きいです。

半月板損傷の画像検査

外側半月板の水平断裂

半月板は単純X線写真(レントゲン)には写らないため、損傷の有無や程度の確認にはMRI撮影が必要となります。

上の写真では、白丸で囲んでいる部分に見える黒い三角形が半月板で、白っぽい線が横切っているのが見てとれます。

その線が半月板の断裂像であるため、水平に横切りながら完全に断裂していることがわかります。

手術療法の適応と影響

半月板損傷の手術には、主に「切除術」と「縫合術」があります。

縦断裂などの縫合しやすい損傷の場合、または血行支配領域で治癒が望める場合は縫合術が選択されます。

変性損傷などの断裂面が不整な場合、血行がない部位で治癒が望めない場合は、切除術によって変性部位の整備を行います。

前述したように半月板を切除すると膝関節の変形を加速させてしまうため、手術では半月板をなるべく温存するための方法を検討します。

全切除を実施した場合は、部分切除よりも明らかに変形性膝関節症を発生させるリスクが高まることが報告されています。

切除後の問題として、関節の動揺性、荷重の限局化、関節軟骨の栄養不良による変性加速といった問題があります。

リハビリテーションの考え方

半月板由来の膝痛を治療するうえで重要なのは、どの場面で半月板が問題を起こしているかを調べることです。

具体的には、①歩行時(荷重時)、②膝関節屈曲時、③膝関節伸展時に分けて考えると理解しやすいです。

歩行時には、半月板辺縁部の圧縮ストレスや亜脱臼に伴う関節包への刺激が膝痛を引き起こす原因となります。

膝関節屈曲時には、半月板が後方へ滑らずにインピンジメントを起こし、半月板辺縁部への圧縮ストレスが問題となります。

膝関節伸展時には、半月板が前方へ滑らずにインピンジメントを起こし、半月板辺縁部への圧縮ストレスが問題となります。

アプローチ①:歩行時痛

ラテラルスラスト

膝関節に変形や不安定性が生じると、膝関節への荷重線が正中位からズレてしまい、辺縁部へのストレスを増加させて膝痛を起こします。

臨床で問題となりやすい跛行としてラテラルスラストがあり、足底接地から立脚中期にかけて急激に膝が外側へ動揺する現象をいいます。

この場合は内側半月板への圧縮ストレスが増加して問題となるため、リハビリにおいては膝の動揺を軽減させることが必要です。

具体的にラテラルスラストを招いている原因は、膝関節屈曲拘縮(内側広筋の筋力低下)と股関節内転筋群の筋力低下になります。

そのため、治療では膝関節屈曲拘縮の改善と内転筋群の強化を実施します。

アプローチ②:半月板亜脱臼

半月板の亜脱臼に対しては、サポーターで外側から圧迫することにより亜脱臼の程度を軽減させる方法が有用です。

歩行時痛に対するアプローチと同様で、膝関節屈曲拘縮の改善と内転筋群の強化によって脱臼を矯正していくことも必要となります。

アプローチ③:膝関節屈曲時痛

膝関節屈曲時の半月板インピンジメント痛に対しては、半月板と連結を持つ組織にアプローチしていくことが重要となります。

内側半月板の中央1/3は大腿半月靭帯、半月脛骨靭帯と結合し、後方は半膜様筋と結合します。

外側半月板は後方1/3に膝窩筋腱が停止します。

これらの半月板と各組織をつなぐ靱帯や筋肉の柔軟性を確保することで、半月板の拘縮を予防することができます。

アプローチ④:膝関節伸展時痛

半月板の前方部分には、関節包を通じて膝蓋骨と半月板を結ぶ半月膝蓋靭帯が存在しています。

大腿四頭筋が収縮して膝蓋骨が上方移動すると、それに連なる関節包と半月膝蓋靱帯、半月板が引き付けられて前方に移動します。

そのため、膝蓋骨の可動性を十分に確保することが重要で、膝蓋骨モビライゼーションやクワドセッティングを実施していきます。

神経運動器協調トレーニング

半月板が損傷したり、損傷部を切除することで、膝関節は従来とは若干異なった軌道を描きながらの移動となります。

そうすると従来の感覚と現在の感覚が乖離してしまい、結果的に膝関節の固有感覚が低下してしまうことになります。

感覚の誤差については、閉眼した状態で膝関節の角度を指定して曲げてもらい、左右差やズレを定量的に計測することが望ましいです。

感覚のズレは経過とともに改善していきますが、早期のスポーツ復帰を望む場合は、積極的な介入にて感覚のマッチングを促す必要があります。

方法としては、非荷重時期よりスライドボード運動や不安定板運動などを行い、視覚を利用しながら感覚を統合していきます。

患部の状態に問題がなくなってからは、膝関節の内外反をコントロールするためにバランスディスクなどを利用した運動を開始します。


vc

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The Author

中尾 浩之

中尾 浩之

1986年生まれの長崎県出身及び在住。理学療法士でブロガー。現在は整形外科クリニックで働いています。詳細はコチラ
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