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半月板損傷のリハビリ治療


半月板損傷のリハビリ治療に関する目次は以下になります。

半月板損傷の概要

大腿骨と脛骨の間隙に位置する板状の線維性軟骨のことを半月板と呼んでおり、内側半月板と外側半月板のふたつが存在しています。

半月板損傷は、1回の大きな外力によって生じる急性の半月板損傷と、頻繁に膝関節に加わる外力によって生じる慢性の半月板損傷があります。

前者は若年者のスポーツ経験者に多く、後者は中高年以降に多くなります。とくに膝関節の変形が認められる場合は、高い確率で半月板も変性しています。

日本人の60歳以上では膝関節に痛みが存在しなくても 、その40%以上にMRI上で内側半月板後角の損傷が存在するとされています。

内側半月板のリハビリテーション

半月板損傷の受傷機転

スポーツ外傷の多くは、膝関節屈曲位からの過度な回旋ストレスやキック動作などの過度な膝関節伸展によって損傷します。

そのため、それらの動きが多いバスケットボールやバレーボール、サッカーといったスポーツで好発しやすい傾向にあります。

スポーツ外傷の場合は半月板単独の損傷よりも、前十字靱帯や内側側副靱帯を合併損傷している割合のほうが多いです。(約6割)

急激な関節の変位によって挟み込まれることが受傷の原因となるため、スポーツ外傷における半月板損傷の多くは縦断裂や横断裂となります。

高齢者に多く、最も一般的に認められるのが水平断裂で、半月板が上下で2枚に割れます。関節を無理にねじるような動きで起きやすくなります。

そのため、下腿を強制的に回旋させていくと損傷部に圧が加わり、痛みが再現される場合が多いです。

断裂の状態によっては、①ロッキング(膝伸展不可)、②キャッチング(引っかかり感)、③弾発現象(クリック音)、④膝崩れ(giving way)などが起こります。

さらに高齢者の場合は、加齢に慢性的な機械刺激が加わって徐々に変性断裂が進行していきますので、断裂面は不整な状態となっています。

そのため、断裂面を縫合することは困難であり、不整な部分を切除して断裂面を整備することになります。

半月板|縦断裂 半月板|横断裂 半月板|変性断裂

半月板について理解する

膝関節内に半月板が存在する理由として、①緩衝機能、②荷重の均等化、③関節の安定化、④関節潤滑、⑤関節軟骨の栄養補給の役割があります。

膝関節は構造的には1軸性の単純な関節ですが、その役割は非常に重要で、歩く際などの衝撃を全面に受けることになります。

そのため、他の関節では関節軟骨だけしか存在しないのに、膝関節ではさらにもう一枚の軟骨を介在させ、関節が摩耗しないように二重の対策をとっています。

若年者でも半月板が損傷してしまうと、10年以内に30-50%で変形性膝関節症を起こすと報告されており、その存在意義も非常に高い組織です。

半月板は軟骨なので神経(痛覚受容器)は存在しませんが、損傷することで大腿骨や脛骨とインピンジメントを起こします。

そうすると周囲の関節包や筋肉、靱帯といった組織を刺激することになり、それが結果的に痛みの発生に関与します。

内側半月板と外側半月板の違い

半月板には内側と外側に存在しますが、それぞれで大きさや動きやすさ、損傷頻度などが大きく異なります。

内側半月板の場合は内側側副靭帯と密に連結しているため移動範囲は狭く、それが原因で損傷を起こしやすいといった特徴があります。

内側半月板 外側半月板
形状 C型 O型
移動距離 6㎜ 12㎜
側副靭帯 結合あり 結合なし
損傷頻度 多い(約5倍) 少ない
栄養血管 関節液 関節液

下肢の動きに合わせて内側半月板と外側半月板は変位しますが、膝関節の屈曲伸展は同方向、下腿の内旋外旋は逆方向へ移動します。

内側半月板 外側半月板
膝関節屈曲 後方 後方
膝関節伸展 前方 前方
下腿内旋 前方 後方
下腿外旋 後方 前方

半月板は、①前節、②中節、③後節に分けることができ、内側半月板では前節ほど小さく(幅8㎜,厚さ3㎜)、後節ほど大きい(幅15㎜,厚さ4.5㎜)のが特徴です。

内側半月板の中でも後節に損傷は発生しやすいのですが、その理由として、分厚いために動きが乏しく、挟み込まれる動きを強制されやすいためです。

膝関節屈曲位からの下腿外旋で損傷しやすいことは前述しましたが、屈曲時は内側半月板は後方に移動しています。

その状態から下腿が内旋位に移動していくと、内側半月板の前方移動を妨げてしまい、結果的に大腿骨内顆に挟みこまれて後節が損傷してしまいます。

内側半月板2

半月板は再生するのか

成熟した軟骨には神経や血管、リンパ管が存在しないため、損傷しても痛みを感じることがなく、摩耗しても再生することはありません。

しかし、膝関節内に存在する半月板には成熟後も血管が存在しており、軽度の損傷であれば治癒することが期待できます。

内側半月板と外側半月板のふたつが存在していますが、どちらも辺縁部の10-30%に血管が保有されています。

そのため、血管を保有している外側部に損傷を起こしているケースでは再生する可能性があります。

血行部に損傷がある場合には関節血腫が発生するため、原因部位の予測や治療方針を決める指標として用いることができます。

内側半月板|辺縁部

膝関節屈曲損傷部位と分類

下図は、膝関節の屈曲角度によって接触面や範囲がどう変位するかを示したものです。伸展位では前方に、屈曲位では後方に圧がかかります。

前述したように半月板は膝関節伸展で前方に、屈曲で後方に移動しますが、それは圧を分散するために作用しているからです。

また、図では外側よりも内側のほうが接触面が前後に大きく移動していることがわかりますが、これは内側半月板の動きが乏しいことに由来します。

膝関節の屈曲角度と圧迫部位

半月板は内側半月板の後節(後角)が最も障害されやすく、さらにその下にある関節軟骨、軟骨下骨にまで変性は波及します。

膝関節の変性部位

半月板の奇形について

半月板の奇形に「円板状半月」というものがあります。これは文字通りに、半月板が円状となっている状態です。

発生率は5%前後とされており、ほとんどは外側半月板に発生します。その中の90%以上は両側性であると報告されています。

円板状半月は、その構造上から引っかかりなどを起こしやすく、通常よりも損傷頻度が高いことが特徴です。

半月円板

徒手検査の種類と方法

McMurray test

  • 膝屈曲位(LPP)から下腿を外旋させることで膝を内反させて内側半月板に負荷をかける。痛みやクリック音が発生したら内側半月板損傷を疑う
  • 膝屈曲位(LPP)から下腿を内旋させることで膝を外反させて外側半月板に負荷をかける。痛みやクリック音が発生したら外側半月板損傷を疑う
  • 感度:70%、特異度:71%

圧痛テスト

  • 内側関節裂隙を母指にて圧迫して痛みが誘発したら内側半月板損傷を疑う。前部・中部・後部と圧迫を加えることで各節の状態を調べる
  • 外側関節裂隙を母指にて圧迫して痛みが誘発したら外側半月板損傷を疑う。前部・中部・後部と圧迫を加えることで各節の状態を調べる
  • 感度:63%、特異度:77%

画像診断でのチェック項目

単純X線写真は変形性膝関節症などの鑑別のために撮影されますが、半月板は写らないため、確定診断にはMRIが有用です。

MRIにて半月板損傷の有無や損傷の程度を判断します。関節鏡検査を用いる場合もありますが、こちらは関節鏡視下手術を行うことが前提となります。

下図の写真では、白丸で囲んでいる部分に見える黒い三角形が半月板で、白っぽい線が横切っているのが見てとれます。

その線が半月板の断裂像であるため、水平に横切りながら完全に断裂していることがわかります。

外側半月板の水平断裂

手術療法の適応と影響

半月板損傷の手術には、主に「切除術」と「縫合術」があります。

縦断裂などの縫合しやすい損傷の場合、または血行支配領域で治癒が望める場合は縫合術が選択されます。

変性損傷などの断裂面が不整な場合や血行がない部位で治癒が望めない場合は、切除術によって変性部位の切除を行います。

前述したように、半月板を切除すると膝関節の変形を加速させてしまうため、手術では半月板をなるべく温存するための方法を検討します。

全切除を実施した場合は、部分切除よりも明らかに変形性膝関節症を発生させるリスクが高まることが報告されています。

切除後の問題として、関節の動揺性、荷重の限局化、関節軟骨の栄養不良による変性加速といった問題が出現します。

Extension Lag

膝関節の可動域に制限はないのに、膝関節を0度まで伸展できない状態(ラグがある状態)をエクステンションラグといいます。

その多くは伸展-15度までは筋力に問題もなく膝関節伸展が行えるのに、最終域でのみ伸展が困難となっています。

これは最終域で最も働く内側広筋だけに萎縮が生じているために起こる現象と従来より考えられています。

内側広筋は構造的に筋線維束と大腿骨長軸の成す角度が遠位にいくにつれて鈍角化していくため、膝関節最終伸展域でのみ強く張力を発揮します。

また、膝関節の変性によって伸展制限が起こると、まず最初に影響を受けるのが内側広筋です。そのため、内側広筋はとくに萎縮をきたしやすい傾向にあります。

それらの理由から、ラグは内側広筋の萎縮が主因とされてきましたが、うまく収縮を発揮できずに改善に至らない患者も多い厄介な症状のひとつです。

そのため、問題が発生する前に拘縮などを予防し、安静時期も内側広筋の収縮を促す運動を実施して発生させないことがなによりも重要です。

階段昇降時の痛みについて

半月板損傷の患者では、階段昇降時に膝蓋大腿関節の上外側部に疼痛を訴える場合があります。この問題にも内側広筋の筋力低下が関与しています。

階段昇降時は平地歩行よりも膝蓋骨に対する圧迫力が高まります。この膝蓋骨の運動を絶妙にコントロールしているのが内側広筋と外側広筋です。

外側顆は内側顆より小さいため、膝蓋骨は外側方向に移動しやすく、それを内側広筋が引き付けることで正常な膝蓋骨の運きを実現しています。

しかし、内側広筋に萎縮が起こると膝蓋骨は外側方向に変位し、上外側部の圧迫力が高まり、結果として膝蓋大腿関節の上外側部に疼痛が生じます。

リハビリテーション

下記のリハビリテーション方法と内容は、術後早期(非荷重期,部分荷重期)から実施できる主なプログラムの一案です。

方法 内容
患部安静 装具療法、歩行補助具(松葉杖など)の使用
物理療法 アイシング
関節運動 膝関節屈曲90度以内、回旋運動は禁忌
筋力強化 等尺性筋力トレーニング、周囲筋の強化
運動療法 神経運動器協調トレーニング

保存療法か手術療法かによっても治療の流れは異なりますが、重要なのは半月板をどう温存し、損傷部位へのストレスをいかに避けて治癒を促すかです。

また、損傷後は癒着などで可動性が低下してしまうので、半月板と連結を持つ組織にアプローチしていくことが重要となります。

具体的には、半月板の前方部分には関節包を通じて膝蓋骨と半月板を結ぶ「半月膝蓋靭帯」が存在します。

それにより「大腿四頭筋」が収縮して膝蓋骨が上方移動が生じると、半月板が引き付けられて前方に移動します。

内側半月板の中央1/3は「大腿半月靭帯」「半月脛骨靭帯」と結合し、後方は「半膜様筋」と結合します。外側半月板は後方1/3に「膝窩筋腱」が停止します。

これらの半月板と各組織をつなぐ靱帯や筋肉の柔軟性を確保することで、半月板の拘縮を予防することができます。

関節可動域訓練と運動制限

一般的に、術後(部分切除術,縫合術)の早期は膝関節の深い屈曲は避け、自動運動にて痛みのない範囲で可動域訓練は実施します。

膝関節は転がりと滑りの運動をしますが、屈曲初期は転がりが主で、屈曲角度が増すと徐々に滑りが増加していきます。

屈曲90度以上ではほとんどが滑り動作によるもので、ただの並進運動ではなく、回旋しながらの滑り動作となっています。

そのため、術後は半月板の負担が大きくなる回旋運動を避けるためにも、90度以上の屈曲運動は制限されます。

また、膝関節は角度によって荷重部分や範囲が変位しますので、損傷部位に負担がかからないように調節しながら制限を加えることも有用です。

全可動域を獲得するまでの目安期間は、部分切除術で術後4週、縫合術で術後8週となっています。

膝関節の屈曲角度と圧迫部位

筋力強化トレーニング

①緩衝機能、②荷重の均等化、③関節の安定化、④関節潤滑、⑤関節軟骨の栄養補給の役割があります。

半月板は関節の適合性を高めて安定化する役割を担っており、損傷後はその機能が失われて関節の動揺性が出現するようになります。

動揺性が生じると膝関節にかかる負担が増加するため、それを補うためにも周囲筋の強化は必須といえます。

とくに重要なの大腿四頭筋と半膜様筋(外側半月板損傷の場合は膝窩筋)で、これらの滑走性を高めることは半月板の拘縮を防ぐことに直結します。

受傷初期は、関節運動を伴わない大腿四頭筋セッティングやSLRを中心に実施します。また、中殿筋などの萎縮しやすい筋肉も積極的に鍛えておきます。

ハムストリングスを鍛える場合は、腹臥位にて膝関節の屈曲範囲は90度までとし、下腿の内外旋が入らないように注意しながら遠心性収縮で実施します。

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サポーターの使用について

半月板損傷に使用するサポーターは、膝関節の屈曲と伸展を制限せずに、半月板への負担となりやすい回旋動作を制限する働きがあるものを使用します。

また、側方の動揺性が強い関節に関しては支柱付の固定力があるタイプを選び、関節の不安定性や膝折れ感が抑えられるように配慮します。

ただし、過度な安静や固定は周囲組織の拘縮を進行させてしまい、回復を遅らせてしまうことにもつながるので注意が必要です。

サポーターの購入に関しては、リハビリテーション医学に基づいて作られているMARUMITSUが性能が高いのでオススメです。

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半月板損傷のサポーター
膝の半月板損傷に使用するサポーター

荷重運動が可能となる時期

部分切除術では、痛みが伴わなければ術後翌日より全荷重が可能です。

縫合術の場合は、術後2週間は完全免荷、術後4週までは部分免荷、術後4週以降より全荷重へと移行するのが一般的です。

炎症症状を確認しながら、段階的にヒップリフト、スクワット、フォワードランジなどを実施していきます。

膝の不安定性がある場合は、サポーターを着用してから行うようにします。

半月板への直接的な負担を減らす方法として、体重の減量や歩行補助具(杖など)の使用なども有用です。

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神経運動器協調トレーニング

半月板が損傷したり、損傷部を切除することで、膝関節は従来とは若干異なった軌道を描きながらの移動となります。

そうすると従来の感覚と現在の感覚が乖離してしまい、結果的に膝関節の固有感覚が低下してしまうことになります。

感覚の誤差については、閉眼した状態で膝関節の角度を指定して曲げてもらい、左右差やズレを定量的に計測することが望ましいです。

感覚のズレは経過とともに徐々に改善していきますが、早期のスポーツ復帰などを望む場合は、積極的な介入にて感覚のマッチングを促す必要があります。

方法としては、非荷重時期よりスライドボード運動や不安定板運動などを行い、視覚を利用しながら感覚を統合していきます。

患部の状態に問題がなくなってからは、膝関節の内外反をコントロールするためにバランスパッドやバランスディスクなどを利用した運動を開始します。

スポーツ復帰の時期

復帰時期については、損傷レベルや治療内容によっても異なりますが、完全復帰までには4-6ヶ月程度かかるといわれています。

プロ選手の場合は、MRI上で軟骨損傷の所見がみられない場合、術後3ヶ月で完全復帰を目指すことも可能です。

医師に確認のうえ、段階的に復帰するスポーツの特異動作(ジャンプ動作やステップ動作など)のトレーニングを開始していきます。

資料/引用画像

  • 日本整形外科学会発行のパンフレット「半月板損傷」
  • 整形外科・スポーツ整形の画像診断・読影を学び、要点をついた撮影法を考える

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The Author

中尾 浩之

中尾 浩之

1986年生まれの長崎県出身及び在住。理学療法士でブロガー。現在はフリーランスとして活動しています。詳細はコチラ
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