大腿骨転子下骨折のリハビリ治療

概要（まずここだけ押さえる）

• 転子下＝大転子・小転子直下から骨幹部へ移行する5cm前後の領域。

• ここは皮質骨が厚く屈曲・ねじれに強い一方、強い外力で粉砕しやすい。

• 近位片は外転・外旋・屈曲（中殿筋群・外旋筋群・腸腰筋）、遠位片は内転・短縮（内転筋群・ハムスト）がかかり、転位が大きく整復が難しいのが特徴。

• 偽関節・変形治癒・遷延癒合のリスクが高く、強固で軸対称性の高い固定が鍵。

関連：
・大腿骨転子部骨折のリハビリ（内部リンク）
・大腿骨頚部骨折のリハビリ（内部リンク）

分類（Zickel の分類）

1．短い斜骨折	2．粉砕した短い斜骨折	3．長い斜骨折
4．粉砕した長い斜骨折	5．近位の横骨折	6．遠位の横骨折

骨折線の長さ・粉砕の程度・横骨折の近位／遠位で概略を把握します。

※臨床では粉砕の強さ・骨片の回旋・内側皮質支持の有無が術式選択と荷重方針に直結します。

手術療法（概要）

• 第一選択：近位大腿骨用髄内釘（Cephalomedullary Nail：CMN）
  近位回旋安定性と軸方向の支持に優れ、転子下の変形力（外転・外旋・短縮）に対して力学的に有利。短／長スパンの選択は骨折型・骨質・粉砕範囲で決定。

• ロッキングプレート（LCP）
  解剖学的整復が必要な粉砕・転移例、感染後再固定、髄腔形状・既存インプラントなどで髄内釘が不適な場合に適応。

• DHS/CHS（動的股関節スクリュー）
  転子下では適応が限定的。近位・外側壁支持が十分で骨折線が転子部寄りかつ安定な一部で検討される程度。一般に転子下中心の不安定型には不利。

※施設差はありますが、「CMNが基本、プレートは選択的、DHS/CHSは限定的」という位置づけが現在の主流です。

リハビリテーション方針（エビデンスの立ち位置）

• 特別な“万能プロトコル”はなく、術式・固定性・骨質・合併症に合わせた段階的介入が基本。

• 荷重許容量・可動域制限・外旋/内転の制御は術者指示に厳密に追従。

• 目的は①骨癒合の促進（過大ストレスの回避）、②二次的機能低下の最小化、③早期の安全なADL再獲得。

1) 術後早期（疼痛・炎症期）

• 痛みと腫脹コントロール（RICE概念、創部管理、必要時の物理療法）

• 自動介助ROM：股屈曲は外旋・内転を伴わない範囲で。外側広筋・TFLの侵襲を考慮し、腸脛靭帯の滑走性を保つ低負荷反復。

• 等尺性収縮：中殿筋・大殿筋・大腿四頭筋を疼痛誘発なく軽負荷で賦活。

• 呼吸・循環・血栓予防：足関節ポンピング、早期離床計画。

2) 中期（安定化・運動再教育）

• 股外転筋（中殿筋）優先の筋力化：
  トレンデレンブルグ制御→骨盤水平保持が荷重線管理の土台。

• 内転筋の過活動抑制：
  片脚支持で内転筋に頼ると横せん断が増し、癒合ストレスに。外転・外旋中間位での荷重練習を設計。

• 段階的荷重：
  2本→1本杖→T字杖→フリーへ。疼痛・跛行・骨癒合所見で進行判定。

• 歩行再教育：
  立脚中期の骨盤コントロール、過剰外旋・内転の代償をフィードバックで是正。

3) 後期（復帰段階）

• 加重下機能訓練：ランジ、ステップアップ、側方ステップ、ヒップヒンジ。

• 多平面安定性：回旋成分を含む課題でねじりストレス耐性を段階的に。

• ADL/IADL：階段、方向転換、持ち上げ・運搬など職業復帰要件に合わせてタスク化。

付着筋と力学（リハ介入の設計図）

大腿骨に起始がある筋

大腿骨に停止がある筋

臨床への落とし込み

• 離開方向（×）に働く筋は抑制または長さ‐張力をずらすポジショニング。

• 圧縮方向（◎）に働く筋は癒合ステージに応じて賦活。

• とくに中殿筋の早期再教育と内転筋過活動のブレーキが、横せん断低減に直結。

クリニカルQ&A

Q1. いつから全荷重できますか？
A. 固定性・骨折型・骨質で異なります。CMNで良好固定なら部分荷重から開始し、画像上の癒合所見と疼痛で漸増。術者指示が最優先。

Q2. トレンデレンブルグが強く、内転筋が張ります。対策は？
A. 側方荷重線を外側へ逃がす外転モーメント確保が先。CLAMSHELLやサイドブリッジを痛みなし・代償なしで段階化し、歩行では外旋過多／内転代償に即時フィードバック。

Q3. 骨癒合の目安期間は？
A. 一般に3～6か月。粉砕・骨粗鬆・糖尿病・喫煙などで遷延癒合が増えるため、早期から栄養・禁煙指導も介入に含めます。

Q4. ROM訓練で注意する肢位は？
A. 早期は内転・過外旋を避け、痛み誘発しない範囲で反復。ITB滑走性を保つため低負荷・高頻度を基本に。

Q5. どんな筋トレが“やりすぎ”になりますか？
A. 片脚立位で内転筋に頼る立脚、外旋強調のヒップ課題、痛みを伴うクローズドチェーンの高負荷は横せん断↑につながりやすいので癒合段階まで待つか負荷を調整。

最終更新：2025-10-03