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踵骨骨折のリハビリ治療


踵骨骨折のリハビリ治療に関する目次は以下になります。

踵骨骨折の概要

足根骨は7個の短骨から成りますが、その中で最も大きい骨が踵骨になります。踵骨は上部の距骨と距踵下関節を形成します。

距踵下関節は足部の内転と外転の動きを担っており、距腿関節の底背屈の動きと合わせて足部の柔軟な動きを構成しています。

踵骨骨折の90%以上は、高所からの転落で足部から着地することにより発症します。その形態から、踵骨骨折は陥没型と舌状型に分類されます。

距踵下関節の後部にまで骨折が及ぶ場合は予後が不良となりやすく、骨癒合が完成しても疼痛が残存するケースが多いです。

その原因として、関節拘縮や骨萎縮、距踵関節の不適合性、踵骨外壁の骨性隆起などが起こりやすいことが挙げられます。

踵骨骨折のリハビリ治療

踵骨骨折の治療における注意点

踵骨骨折の治療では、受傷部位周辺の筋緊張を緩和させ、踵骨への血流を増加させることにより骨折の修復促進を図ることが大切です。

骨萎縮を防ぐためにも早期荷重は重要ですが、骨転位を助長する可能性が高いため、荷重時期については慎重に検討していく必要があります。

踵骨には人体で最強の腱であるアキレス腱が付着しています。そのため、下腿三頭筋(腓腹筋、ヒラメ筋)の作用である足関節底屈は極力避ける必要があります。

ヒラメ筋は主に歩行時に、腓腹筋は主に走行時やスポーツの際の蹴り出しに使用される傾向があるので、二つの特性を踏まえた上で活動は制限します。

下腿三頭筋
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Essex-Loprestiの分類

踵骨骨折の重症度分類には、一般的にEssex-Loprestiの分類が用いられます。

1.骨折が後距踵関節に及ばないもの(関節外骨折)

(1)踵骨隆起骨折
A 嘴型
B 内側縁剥離型
C 垂直型
D 水平型
(2)踵立方関節に骨折線が入るもの
A オウム鼻型
B その他

2.骨折が後距踵関節に及ぶもの(関節内骨折)

A 転位がないもの
B 舌型
C 関節の陥没型
D 載距突起単独骨折
E 粉砕型
F 踵骨下関節脱臼合併型

手術療法の適応基準

踵骨骨折には、いくつかの重症度分類が存在しますが、ここでは簡便なSanders分類を用いて考えていきます。具体的には以下のようになります。

分類 内容
type I 非観血的療法
type II, III 非観血的療法、転位がある場合は観血的整復固定術を選択
type IV 観血的療法、距骨下関節固定術を考慮
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引用元:http://kotoseikeigeka.life.coocan.jp/

手術療法について

徒手的に整復することが困難な場合、手術にて骨折部を整復内固定することになります。

手術では、スクリューや踵骨専用プレートなどを用いて固定していきます。通常は、術後6週目から部分荷重を開始し、10-12週目に全荷重が可能になります。

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引用元:http://kotoseikeigeka.life.coocan.jp/

踵骨骨折の合併症

コンパートメント症候群は踵骨骨折の10%以上の患者に生じ、そのうち50%の患者が小趾の屈曲変形や他の足部変形を生じます。

保存療法の合併症では、距骨下関節症、腓骨筋腱・腓腹神経のインピンジメント、後足部の内反変形、踵部拡大、足底腱膜炎、脚長差などが挙げられます。

また、手術療法では腓腹神経損傷が10%で生じます。変形治癒に起因する距骨下関節の関節症については、5年のフォローで固定を必要とするものは0-10%です。

整復方法(大本法)について

踵骨骨折は高所からの転落によって生じやすく、そのほとんどが垂直方向の負荷によって受傷するため、周囲の靭帯は損傷されていないケースが多いです。

大本法では、患者を腰部麻酔下で腹臥位として患側膝関節を 90度屈曲します。

助手は患側に立ち大腿の膝付近を押さえ込み、施術者は患者の足元に立ち、両手掌を踵骨の内外側に当てて包み込むように両手指を組みます。

強い圧迫を加えながら踵部を上方に持ち上げつつ、同時に強く速く内外反を行って整復します。

大本法による整復後では、一般的にギプスは必要とせず、足関節を45度底屈位で取り外しのできる膝下装具を使用します。

運動療法は整復当日より実施でき、腫脹が軽減すれば過流欲などの温熱療法を開始します。

整復後1ヶ月でプールでの免荷歩行が開始となり、2ヶ月でヒールサポートを装着しての杖歩行、3ヶ月で全荷重歩行が可能となります。

リハビリテーション

保存療法と手術療法で治療の流れは大きく異なりますが、ここでは保存療法を基準として記述していきます。

1.完全免荷期(発症から約3-4週間)

方法 内容
運動療法 患部外トレーニング、神経筋協調運動
装具療法 ギプス固定、膝下装具
物理療法 過流欲、超音波療法、TENS

2.部分荷重期(4-12週間)

方法 内容
ストレッチ 足底筋群、下腿三頭筋
運動療法 足関節周囲筋の強化(低負荷)、神経筋協調運動
生活指導 免荷歩行、ヒールサポート着用

3.全荷重期(12週間-)

方法 内容
ストレッチ 足底筋群、下腿三頭筋
運動療法 足関節周囲筋の強化(高負荷)
生活指導 職業復帰に関する特異動作訓練

電気刺激療法(TENS)

保存療法にて治療する場合は、TENSを用いて疼痛の抑制および仮骨形成の促進を実施していきます。

また、電気刺激は末梢血液循環の改善や周囲筋の萎縮予防にも効果が期待できます。頻度は1日2回、毎回30分、3日間続けます。

出力は感覚閾値前後で使用することが重要で、それ以上では下腿三頭筋が収縮して骨離開を起こしてしまうリスクがあるので注意が必要です。

超音波による非温熱効果

治療効果として、細胞内カルシウムの増加や線維芽細胞による蛋白合成率を高める働きがあるため、修復期の仮骨形成を促進する効果が期待できます。

治療では深達性があって温熱効果の少ない1MHzが使用されます。頻度は1日1回、毎回20分、骨癒合が完了するまで実施します。

筋力強化と患部外トレーニング

骨折部の癒合には接合や固定が不可欠ですが、これらは癒合に必要な血流を阻害してしまう方向に働いてしまいます。

その対策として、患部の動きに影響を与えない周囲の筋肉をトレーニングすることにより、患部への血行を促進するように働きかけていきます。

足関節周囲のトレーニングは仮骨が形成されてからで、とくに骨折部が離開する方向に働く筋肉については収縮に最善の注意を払います。

術後6週ほどではカーフレイズやエアロバイクが低負荷運動が可能となり、術後12週からは片脚スクワットや片脚カーフレイズといった高負荷運動が許可されます。

以下に踵骨に起始停止を持つ筋肉を列挙します。動きのある停止側の付着部であるヒラメ筋と腓腹筋がとくに重要になります。

踵骨に起始がある筋肉

筋肉 起始部
短趾屈筋 踵骨隆起下面および足底腱膜
足底方形筋 踵骨の内側突起・外側突起
短母趾伸筋 踵骨の前部背側面および下肢伸筋帯の1脚
短趾伸筋 踵骨の前部背側面,骨間距踵靱帯,下伸筋支帯の1脚
母趾外転筋 踵骨隆起の内側突起,屈筋支帯,足底腱膜,短趾屈筋との間の筋間中隔
小趾外転筋 踵骨粗面の外側突起,踵骨下面の突起間および内側突起前部,足底腱膜,短趾屈筋との間の筋間中隔

踵骨に停止がある筋肉

筋肉 停止部
ヒラメ筋 踵骨隆起
腓腹筋 踵骨隆起
足底筋 踵骨腱(アキレス腱の内側深部)

神経筋協調運動

足部の損傷や固定では、足底の感覚機能低下を及ぼす原因となり、歩行時の障害を招くことになります。

そのため、術後早期より感覚入力トレーニングやキャスター付きボードで下肢の振り出し練習といった神経筋協調運動の実施が推奨されています。

力を入れすぎると下腿三頭筋にまで緊張が波及しますので、収縮が入らない範囲で実施していきます。

免荷歩行

レントゲンにて仮骨の形成が確認できたら、平行棒内での部分荷重訓練を実施していき、骨癒合の促進を図っていきます。

荷重量に関しては医師と相談しながらになりますが、通常は受傷後4週から1/6負荷程度から疼痛のない範囲で実施していきます。

とくに初期はヒールサポートを装着して踵部に過剰な体重が乗らないようにします。以下に荷重目安を掲載します。

歩行器の荷重(目安)は、つま先のみを接地した場合になります。体重計を用いて、患者に荷重量を覚えてもらいながら練習していくことが推奨されます。

方法 荷重(目安)
歩行器 20%
松葉杖 33%
ロフストランド杖 67%
Q杖 70%
T杖 75%

プールの水位と免荷割合

以下は大本法で推奨されているプール歩行の場合の、水位と免荷割合の表になります。

水位 免荷
90%
乳頭 65%
臍部 45%
大転子 38%
8%

足底挿板療法(ヒールサポート)

ヒールサポートとは、簡単に説明するとハイヒールのようなもので、踵の高さを上げることによって荷重を前足部で担うように誘導する方法です。

足底挿板を作製するのが一般的ですが、踵の高いサンダルなどを利用して除圧することも可能です。

高さを上げるほどに荷重は減少しますが、場合によっては下腿三頭筋の過緊張を誘発することにもなるので、痛みのない適度な高さに調節します。

踵骨骨折|ヒールサポート

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The Author

中尾 浩之

中尾 浩之

1986年生まれの長崎県出身及び在住。理学療法士でブロガー。現在はフリーランスとして活動しています。詳細はコチラ
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