維持期／寝たきりのリハビリ治療｜エンド・オブ・ライフケア

寝たきり患者のリハビリ治療に関する目次は以下になります。

寝たきり患者のリハビリについて

寝たきり状態になる原因はいくつか挙げられますが、脳卒中と認知症でその大半は占められています。

ここでの「寝たきり」とは、食事の自力摂取ができず、経管栄養で発語もない状態と定義して記述していきます。

終末期リハビリテーションという本にて著者の大田氏は、寝たきり患者に対するリハビリテーションを以下のように定義しています。

「加齢や障害の進行のため、自分の力で身の保全が難しく、かつ生命の存在が危ぶまれる人々に対して、最後まで人間らしくあるよう医療、看護、介護とともに行うリハビリテーション活動」

また、提供すべきサービスは清潔保持のための身体状況の確保や不動による苦痛の介助などであると明記されています。

老健の実施頻度は寝たきりの人に適していない

私は老人保健施設で働いていた経験がありますが、老健に入所されている方々は週2回（1回20分）のリハビリを実施することが義務付けられています。

現場ではそれに沿った形で理学療法を提供していましたが、これは寝たきりの人も歩ける人も同じ頻度と時間になります。

週2回で1回20分というのは、歩ける方々には適しているかもしれませんが、寝たきりの方々にはまったく適していないといえます。

寝たきりの方々のリハビリは、そのほとんどが廃用予防になります。

関節可動域を保つためには1日に各関節を3,4回ほど最大可動域まで動かして、それを朝昼晩の3セットほど実施する必要があります。

なので1回20分は長すぎますし、週2回は少なすぎます。実際は施設ごとで方針は異なり、少量頻回で提供している施設もあります。

関節可動域を保つことは不可能

実際の現場から見てきた感想を書きますと、毎日リハビリを実施することで関節可動域を保てるかという質問に対する答えはノーです。

寝たきりとなっている方々のほとんどは脳の損傷や萎縮により、筋肉の緊張が高まっている状態にあります。その場合、ほぼ100％で関節拘縮は起こります。

反対に緊張が亢進していない部位はリハビリをしなくても可動域は保たれる場合がほとんどです。

教科書的には弛緩性でも拘縮するから可動域運動は必須と書かれていますが、実際はそんなことはありません。

拘縮しない部位はしませんし、拘縮する部位はどんなに頑張っても拘縮します。

関節が拘縮しやすい部位について

筋肉には緊張しやすい部位とそうでない部位があるので、関節にも拘縮しやすい部位とそうでない部位が存在します。

ここを理解しておくと拘縮予防に対するリハビリがより効果的に実施できるようになります。また、筋肉の状態などから患者がどのような経過を辿るかが見えてきます。

亢進しやすい筋肉は基本的に屈筋群であり、低下しやすいのは伸筋群になります。とくに赤筋線維を多く含む筋肉ほど委縮しやすいです。

亢進しやすい筋肉	内転筋、下腿三頭筋、ハムストリングス、上腕二頭筋、胸鎖乳突筋、大胸筋
低下しやすい筋肉	大腰筋、大殿筋、大腿四頭筋、肩甲帯周囲筋、抗重力筋

例えば脳卒中などの疾患では、その障害部位によって筋緊張が亢進するか低下するかを予測することも可能です。

被殻や視床といった部位では筋肉の緊張が亢進しやすく、小脳や延髄といった部位では緊張が低下します。

	皮質下	視床	被殻	小脳	中脳	橋	延髄
亢進	△	○	○	－	○	○	－
低下	△	－	△	○	－	－	○

可動域制限が起こりやすい関節

下記の表は、長期臥床によって可動域制限が起こりやすい部位と制限方向、それに関わる短縮筋を起こりやすい順位でまとめた表になります。

順位	部位	制限方向	短縮筋
1	体幹	側屈,後屈,回旋,前屈	脊柱起立筋群
2	頚部	側屈,後屈,前屈,回旋	胸鎖乳突筋,斜角筋群
3	股関節	内旋,外転,伸展	梨状筋,内転筋群,腸腰筋
4	足関節	背屈	下腿三頭筋
5	手関節	掌屈	手関節背屈筋
6	肩関節	外転,屈曲,外旋	大胸筋,大円筋,小円筋
7	肘関節	伸展	上腕二頭筋
8	膝関節	伸展	ハムストリング

通常の寝たきりでは左右対称に拘縮は起こりますが、中枢神経の異常や部分的な筋緊張の亢進により左右非対称な拘縮を形成する場合があります。

その場合は拘縮が重度である場合が多く、無理に力を加えることで骨折につながる危険性も高いので対応には注意が必要です。

筋緊張亢進に対してのアプローチ

緊張を抑制するためには、数多くのアプローチ方法があります。関節可動域運動はその一例であり、下記の表に示すような方法が挙げられます。

物理療法	温熱療法、寒冷療法、電気刺激療法
運動療法	関節可動域運動、軽い筋収縮、拮抗筋の強化、分離運動
装具療法	歩容修正、伸張反射抑制、拘縮予防
薬物療法	ブロック注射、筋弛緩薬
手術療法	腱延長術、神経切除術、腱移行術
姿勢保持	ポジショニング
生活指導	疼痛やストレス等の除去、亢進を助長する動作習慣の除去

様々なアプローチ方法がありますが、寝たきりの患者に対して特に重要なのは、ポジショニングと関節可動域運動のふたつです。

セラピストにもよくいるのですが、緊張が高い筋肉に対して無理矢理に伸ばそうとストレッチを加えている場合があります。

そのような方法は緊張をさらに高めることにつながりますし、痛みを助長させている可能性も高く、全くと言っていいほど効果がありません。

大切なのはポジショニングなどで緊張が抑えられる肢位に調整し、伸張反射や痛みが入らないようにゆっくりとマイルドに関節を動かすことが重要です。

拘縮以外の問題点について

寝たきり患者では、拘縮以外にも骨委縮や皮膚の弱化、呼吸機能の低下、消化機能の低下などの問題が起こります。

骨に負荷のかからない生活では骨密度の低下を招き、骨は非常に脆い状態となります。その状態で粗雑に身体を動かすと軽微な力でも骨折する場合があります。

また、皮膚が線維化して伸張性や柔軟性が低下することで、身体を少しぶつけたり、擦れたりするだけで皮膚の剥離を起こすこともあります。

不動は循環障害を起こして褥瘡を形成しやすくし、呼吸機能や消化機能を低下させて生命活動に悪影響を与えることにもつながります。

寝たきりの人に対するアプローチ方法

	項目	アプローチ
1	清潔の保持	清拭や衣服着脱の介助指導
2	不動による苦痛の解除	ポジショニングによる筋緊張の軽減
3	褥瘡の予防	定時の体位変換、肢位の調整指導
4	著しい関節拘縮の予防	関節可動域運動、マッサージ
5	呼吸状態の確保	肺理学療法、座位保持
6	経口摂取の確保	嚥下訓練、誤嚥の予防
7	尊厳ある排泄手法の確立	排泄方法についての介助指導
8	家族へのケア	経過の報告、介助方法の指導

維持期のリハビリテーションの意義

少し問題発言をさせてもらいますが、寝たきりで改善が望めない方々のリハビリの意義とはなんでしょうか。

少しでも身体を楽にさせてあげたいという思いを持ちながらセラピストは取り組んでいるかと思いますが、それは延命治療と変わらない気もします。

もしかしたら訴えこそできないものの、無理やりに関節を伸ばされて痛みを感じている可能性すらあります。正直、私は維持期のリハビリには否定的です。

拘縮させないことの意味とはなにか

寝たきりの人たちに対してリハビリはなにをしているか問うと、ほとんどのセラピストが関節可動域運動を挙げるはずです。

しかしながら、もう動けない人たちの関節を拘縮させないことはそれほど重要なことでしょうか。

確かに拘縮によって褥瘡が発生しやすくなったり、衣服の着脱が難しくなったりとデメリットは多くあります。

しかし、前述したように拘縮は起こりますし、筋緊張もほとんど改善しません。そんな状態で事務的に関節を動かすだけのリハビリは意味があるといえるのでしょうか。

高齢者は本当に長生きしたいと思ってるのか

この仕事をしていると高齢者と話す機会が多いのですが、ほとんどの高齢者は、「寝たきりになってまで長生きしたくない」、「ポックリと死にたい」と言います。

これは若者でも同じで、寝たきりになってまで長生きしたいとは誰も思わないはずです。長生きしたいというのは、あくまで健康な状態という前提があっての話です。

私たちは同じ人間なので、もしもあなたが寝たきりになったときに、どうしてほしいかを考えることが大切ではないでしょうか。

そう考えたら、改善もしないのに苦痛の表情が出るようなリハビリは絶対にやるべきではないですよね。

海外には寝たきり老人は少ない

スウェーデンは福祉大国として有名ですが、そんなスウェーデンには寝たきりの高齢者はとても少ないそうです。

なぜなら、食事を自力摂取できなくなった場合に、その対処法としての胃瘻や点滴などの処置を行わないからです。

これは医療費削減とかの問題ではなく、延命治療を行うことのほうが人権侵害であると考えているからです。

寝たきりになってまで生きたくないと考える人達のほうが多いはずなので、これは当然の対応だとは私は考えています。

なので、今後は日本にもスウェーデンを見習っていただき、延命治療は実施しない方向でシフトしていくようにすべきだと思います。

平均寿命と健康寿命は違う

日本は世界一の長寿大国ですが、健康寿命が世界一というわけではありません。むしろ、健康でなくなってからの期間が比較的に長いのが日本の特徴といえます。

そこには、延命治療などが深く関わっているのは周知の事実です。我々の仕事は平均寿命を伸ばすことではなく、健康寿命を伸ばすことです。

もちろん、寝たきりのリハビリがすべて無意味だとは言いませんが、ここらへんで少し考えるべきところではないでしょうか。

穏やかな最期を迎えるために

もちろん家族としては、一日でも長生きしていほしいと考えるのが当然だと思います。

寝たきりで考えを聞けない相手よりも、家族の言葉を優先してしまうのも仕方がないことでしょう。

そのような意味でも、家族が面会に来られた際に穏やかな姿を見てもらえるように、身なりを整えることのほうが事務的に関節を動かすことよりも何倍も大切です。

施設によっては入居者の衣服に食べカスが付いて汚れていたり、髪がボサボサで目ヤニが付いていることも多いです。

そういったところを気にかけながら清潔な状態を保ち、穏やかな最後が迎えられるように生活全体をデザインしていくことが重要ではないでしょうか。