変形性足関節症のリハビリ治療

変形性足関節症(ankle osteoarthritis:足OA)のリハビリ治療について解説していきます。

足関節の概要

足関節の構造2ショパール関節(横足根関節11

足関節は、①距腿関節、②距骨下関節、③横足根関節(ショパール関節)の3つから構成されています。

足関節は荷重関節でありながら、股関節や膝関節と比較して変形(痛み)の発生頻度が非常に少ない関節のひとつです。

その理由として、安定した骨性の構造に加えて靭帯による補強効果も高く、距腿関節の負荷を距骨下関節が代償することが挙げられます。

足関節の中間に距骨が介在することのメリットとしては、①可動性が増える、②衝撃吸収力が増えるなどの理由があります。

外果と内果の高さ

距腿関節においては、内果より外果のほうが10㎜ほど長く、側方安定性は外側の方が高いことが挙げられます。

ただし、距骨下関節では距骨が内側に滑り落ちやすく、過度な回内(オーバープロネーション)を呈していることが多々あります。

足関節の動きを理解しやすい図

内反(内がえし)

外反(外がえし)

足関節の動きは、距腿関節で背屈・底屈、距骨下関節で回内・回外、内転・外転の動きを担っています。

足関節は他にも外反と内反の動きがありますが、外反は背屈・外転・回内の複合運動で、内反は底屈・内転・回外の複合運動になります。

変形性足関節症は踵骨の内反変形のことを指しており、足関節の内側の間隙が狭くなった状態で、最終的には全体の間隙が狭小化します。

骨折や捻挫などの外傷で関節炎を起こした後に発生しやすく、長期の固定なども変形を助長させる原因となります。

オーバープロネーションとは

足関節の構造で面白いのは、距骨に筋肉が付着していないところです。

そのため、距骨はコントロールしにくい場所であり、しばしば距骨が内側に滑り落ちるオーバープロネーション(過回内)が起こります。オーバープロネーション(過回内)

オーバープロネーションになると足関節は外反しますので、内側縦アーチは低下して扁平足の状態になります。

距骨下関節やショパール関節は回外が「しまりの位置」であり、回内が「ゆるみの位置」です。

ゆるみの位置になることで歩行時の衝撃を吸収し、しまりの位置になることで足関節を安定させて地面を蹴り出しやすくしています。

そのため、オーバープロネーションでは常に足関節は不安定な状態となっており、片脚立位では足部がグラグラになります。

そうなると内反捻挫を起こしやすくなってしまい、関節炎を起こして足関節の拘縮を招く可能性があります。

扁平足と凹足

扁平足は内側縦アーチ(土踏まず)が低下した状態で、距骨下関節は回内位にあり、足部は緩くなっています。

内側縦アーチが低下すると第1中足骨の荷重が増加し、外転・回内して荷重範囲を拡げて、結果的に外反母趾を引き起こします。

それに対して、凹足は土踏まずが高くなった状態で、距骨下関節は回外位にあり、足部は硬くなっています。

変形性足関節症の手術療法

変形性足関節症に対する治療として、まずは保存療法が第一選択となります。

保存療法で緩解しない重症例にのみ手術療法が適応され、足関節固定術と人工足関節置換術(TAA)のどちらかが選択されます。

足関節固定術

足関節固定術ではプレートやスクリュー、髄内釘、創外固定器などで足部を固定することにより、痛みを起こしている組織へのストレスを軽減させることを目的に適応されます。

手術は直視下または関節鏡視下で行われ、侵入方向も前方、前外側、外側といくつかのルートが存在します。

術後経過においてショパール関節以遠部の関節症を伴いやすいですが、距腿関節、距骨下関節に関する除痛効果は優れています。

人工足関節置換術(TAA)

人工足関節は、脛骨側に入れる脛骨コンポーネントと距骨側に入れる距骨コンポーネントから構成されます。

距腿関節をインプラントで置換することにより、同時に足関節の力学的バランス機構も修正されるため、歩行時の痛みが大幅に寛解します。

保存療法:リハビリテーション

リハビリの目的は疼痛の消失と生活レベルの向上であり、それらを実現するためには以下の方法を実施していく必要があります。

  1. 炎症症状の軽減
  2. 歩行補助具を使用した免荷歩行
  3. 装具や足底板を使用したアライメント矯正
  4. 関節可動域の維持改善
  5. 足関節周囲筋の筋力強化

炎症症状の軽減

基本的に関節(軟骨や骨部分)には神経が存在しないため、変形が進行して関節腔が狭小化したからといって痛みの原因とはなりません。

変形性関節症の痛みは主に炎症や周囲組織のインピンジメントであり、炎症が消失したら変形があっても痛みなく歩ける場合もあります。

炎症を改善するためには患部の安静が第一であり、痛みを我慢して歩き続けると炎症が慢性化し、変形を進行させる原因にもなります。

そのため、患部に負担をかけないための補助具を検討したり、炎症の治癒を促進するための物理療法を実施していきます。

歩行補助具を使用した免荷歩行

炎症を早期に沈静化させるためには患部の安静が必要ですが、そこで効果を発揮するのが歩行補助具です。

患部の負担(足関節への荷重)が即時に軽減するため、痛みの緩和としても効果します。

以下に、代表的な歩行補助具と免荷の割合について記載します。(歩行器はつま先のみを接地した場合)

方法 免荷
歩行器 80%
松葉杖 67%
ロフストランド杖 33%
Q杖(四点杖) 30%
T杖(一本杖) 25%

装具を使用したアライメント矯正

変形性足関節症に対する装具療法は、足関節を安定させるためのプラスチック短下肢装具や足底板が主に選択されます。

どちらも保険適応にて作製することができ、短下肢装具ではどの方向への動きをどれだけ制限するかを検討して作製します。

足底板は荷重の位置を変化させることにより、損傷がある部位とは別のところへ負荷を移すことができます。

ただし、場合によっては別の位置に負担が集中することになり、使用し続けるうちに痛みが起こる可能性もあるため注意が必要です。

変形が重度であったり、拘縮が強い場合は矯正効果がないため、装具の使用前後の変化を確認してから装着の有無は決定してください。

関節可動域の維持改善

関節に炎症があると関節周囲の組織変性が容易に進行し、拘縮が形成されて関節可動域が制限されることになります。

そのため、炎症が悪化しないようにコントロールしながら、関節可動域運動を実施することが拘縮を起こさないためには第一です。

自主トレーニングとしても実施できる関節可動域運動として、床にタオルを敷き、その上に足部をのせて雑巾がけを行うように動かす方法があります。

変形性足関節症では背屈と外反の可動域が制限されやすいので、足を内後方に引くようにして背屈と外反運動をリズミカルに実施していきます。

運動は疼痛のない範囲内で行い、徐々に関節可動域を拡げるようにしながら段階的に進めていきます。

すでに拘縮がある場合は自主運動のみでは改善が難しいので、原因組織を温めてからストレッチや関節モビライゼーションを行います。

ストレッチの対象となりやすい組織は内反に作用する筋肉で、後脛骨筋と長母趾屈筋を主体に後脛距靱帯まで含めて実施していきます。

足関節周囲筋の筋力強化

足関節の底屈と内反に関与する筋肉を伸張した後には、拮抗筋である足関節の背屈と外反に関与する筋肉を鍛えることが大切です。

足関節の背屈には前脛骨筋が、外反には長腓骨筋や短腓骨筋が作用します。

筋力トレーニングは治療者が徒手的に抵抗を加えて、動きを誘導しながら実施していきます。


vc

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The Author

中尾 浩之

中尾 浩之

1986年生まれの長崎県出身及び在住。理学療法士でブロガー。現在は整形外科クリニックで働いています。詳細はコチラ
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