変形性足関節症のリハビリ治療

変形性足関節症(ankle osteoarthritis:足OA)のリハビリ治療について解説していきます。目次は以下になります。

変形性足関節症の概要

足関節の構造2
ショパール関節(横足根関節11

足関節は、①距腿関節、②距骨下関節、③横足根関節(ショパール関節)の3つから構成されています。

足関節は荷重関節でありながら、股関節や膝関節と比較して変形(痛み)の発生頻度が非常に少ない関節のひとつです。

その理由として、安定した骨性の構造に加え、靭帯による補強効果も高く、距腿関節の負荷を距骨下関節が代償することが挙げられます。

足関節の中間に距骨が介在することのメリットとしては、①可動性が増える、②衝撃吸収力が増えるなどの理由があります。

外果と内果の高さ

距腿関節においては、内果より外果のほうが10㎜ほど長く、側方安定性は外側の方が高いことが挙げられます。

ただし、距骨下関節では距骨が内側に滑り落ちやすく、過度な回内を呈していることが多々あります。

足関節の動きを理解しやすい図

内反(内がえし)
外反(外がえし)

足関節の動きは、距腿関節で背屈・底屈、距骨下関節で回内・回外、内転・外転の動きを担っています。

足関節は他にも外反と内反の動きがありますが、外反は背屈・外転・回内の複合運動で、内反は底屈・内転・回外の複合運動になります。

オーバープロネーションとは

足関節の構造で面白いのは、距骨に筋肉が付着していないところです。

そのため、距骨はコントロールしにくい場所であり、しばしば距骨が内側に滑り落ちるオーバープロネーション(過回内)が起こります。

オーバープロネーション(過回内)

距骨下関節やショパール関節は回外がしまりの位置であり、回内がゆるみの位置になります。

ゆるみの位置になることで歩行時の衝撃を吸収し、しまりの位置になることで足関節を安定させて地面を蹴り出しやすくしています。

柔らかい足と硬い足

柔らかい足とは関節がゆるみの位置にある状態であり、距骨下関節は回内位にあり、内側縦アーチが低い状態(扁平足)といえます。

内側縦アーチが低下すると第1中足骨の荷重が増加し、外転・回内して荷重範囲を拡げて、結果的に外反母趾を引き起こします。

さらに書くと、オーバープロネーションは下肢を内旋させ、膝関節の内反、骨盤の下制、脊柱側弯、反対側の肩関節の下制へ連鎖します。

それに対して硬い足とは関節がしまりの位置にある状態であり、距骨下関節は回外位にあり、内側縦アーチが高い状態(ハイアーチ)です。

外反母趾と筋力トレーニング

足関節はオーバープロネーションが非常に多く、それに続くように外反母趾が発生することになります。

外反母趾を改善するためには、一般的に足趾を屈曲してタオルをたぐり寄せる運動(タオルギャザー)やグーパー運動などが推奨されています。

しかし、それらの運動をするとかえって第1中足骨が内側に広がってしまい、変形を助長する可能性もあります。

そもそも歩く時の筋肉の動きに直結してこないので、運動をしてもほとんど効果が期待できません。

また、インソールで単純に内側縦アーチを持ち上げて第1中足骨を免荷しても、そのうえに乗っているものを整えないと改善は難しいです。

改善するために必要なことは、オーバープロネーションを整えるための靴選びや足底板の使用が推奨されます。

筋力トレーニングでは踵上げ運動(カーフレイズ)が有効で、後脛骨筋を鍛えることで距骨下関節の過回内を抑止することができます。

変形性足関節症の手術療法

変形性足関節症に対する治療は、まずは保存療法が第一選択となります。

保存療法で緩解しない重症例にのみ手術療法が適応され、足関節固定術と人工足関節置換術(TAA)が主に選択されます。

足関節固定術

足関節固定術ではプレートやスクリュー、髄内釘、創外固定器などで足部を固定することにより、痛みを起こしている組織へのストレスを軽減させることを目的に適応されます。

手術は直視下または関節鏡視下で行われ、侵入方向も前方、前外側、外側といくつかのルートが存在します。

術後経過においてショパール関節以遠部の関節症を伴いやすいですが、距腿関節、距骨下関節に関する除痛効果は優れています。

以下に、一般的な術後のリハビリテーションの流れについて記載します。

1.術後早期(0-2週間)
ギプス固定
患部外の筋力トレーニング
患部は完全免荷での日常生活動作練習
2.ギプス固定期(2-6週間)
ギプスカットは術後6週
固定力の高い術式(交差スクリューや髄内釘)では1/3荷重を許可
3.回復期(6-12週間)
足部および足趾の関節可動域運動
タオルギャザー等での筋力トレーニング
プラスチック製短下肢装具を使用での免荷歩行練習(1/2程度)
術式にもよるが術後10週から12週で全荷重を許可

人工足関節置換術(TAA)

人工足関節は、脛骨側に入れる脛骨コンポーネントと距骨側に入れる距骨コンポーネントのふたつから構成されています。

距腿関節をインプラントで置換することにより、同時に足関節の力学的バランス機構も修正されるため、歩行時の痛みが大幅に寛解します。

変形性足関節症の病期分類

stageⅠ 関節裂隙に僅かな狭小化
stageⅡ 内足関節裂隙に明らかな狭小化
stageⅢ-a 内足関節裂隙の消失、天蓋部の関節裂隙は保たれている
stageⅢ-b 天蓋部の関節裂隙の明らかな狭小化・消失
stageⅣ 広範な関節裂隙の消失

リハビリテーション

リハビリの目的は疼痛の消失と生活レベルの向上であり、それらを実現するためには以下の方法を実施していく必要があります。

  1. 炎症症状の軽減
  2. 関節可動域の維持改善
  3. 足関節周囲筋の筋力強化
  4. 歩行補助具を使用した免荷歩行
  5. 装具や足底板を使用したアライメント矯正

炎症症状の軽減

基本的に関節(軟骨や骨部分)には神経は存在しないため、OAが進行して関節腔が狭小化したからといって痛みの原因とはなりません。

変形性関節症の痛みは主に炎症であり、炎症さえ消失したら重度の変形であっても痛みなく歩くことができる場合もあります。

炎症を改善するためには患部の安静が第一であり、痛みを我慢して歩き続けると炎症が慢性化し、変形を進行させ続ける原因にもなります。

そのため、患部に負担をかけないための補助具を検討したり、炎症の治癒を促進するための物理療法を実施していきます。

関節可動域の維持改善

関節に炎症があると関節周囲の組織変性が容易に進行し、拘縮が形成されて関節可動域が制限されることになります。

そのため、炎症が悪化しないようにコントロールしながら、関節可動域運動を実施することが拘縮を起こさないためには第一です。

自主トレーニングとしても実施できる関節可動域運動として、床にタオルを敷き、その上に足部をのせて雑巾がけを行うように動かす方法があります。

変形性足関節症では背屈と外反の可動域が制限されやすいので、足を内後方に引くようにして背屈と外反運動をリズミカルに実施していきます。

運動は疼痛のない範囲内で行い、徐々に関節可動域を拡げるようにしながら段階的に進めていきます。

すでに拘縮がある場合は、自主運動のみでは改善が難しいので、原因組織を温めてからストレッチや関節モビライゼーションにて治療していきます。

ストレッチの対象となりやすい組織は内反に作用する筋肉で、後脛骨筋と長母趾屈筋を主体に後脛距靱帯まで含めて実施していきます。

後脛骨筋の伸張方法は、足関節を背屈位とした肢位より、距骨下関節を他動的に回内することで伸張させることができます。

長母趾屈筋の伸張方法は、足関節を背屈位、距骨下関節を回内位とした肢位より、母趾を他動的に伸展させることができます。

後脛距靱帯は、足関節を背屈位とした肢位より、距骨頭内側部を後方に押し込むことで伸張させることができます。

足関節の制限は、立位のバランスに関わる足関節戦略を破綻させるため、できる限りに可動域は維持改善できるように留意します。

足関節の靱帯外側面

足関節周囲筋の筋力強化

内反変形に伴う足関節の不安定さを補うために重要な筋肉は、①長腓骨筋、③短腓骨筋、③小趾外転筋といった外反に作用する筋肉になります。

足部は自身にて抵抗をかけることが簡単なので、方法を指導して自主トレーニングとして実施することもできます。

筋力を強化するためには少ない回数で全力でやってもらうことが大切ですが、100%の力は発揮できないので20回の3セットほどで実施します。

足関節捻挫に関わる筋肉②

歩行補助具を使用した免荷歩行

炎症を緩和するためには患部の安静が必要と書きましたが、足部に負担をかけないために寝たきり状態となるわけにもいきません。

そこで効果的な方法が歩行補助具の使用です。減量のように時間もかかりませんし、即時的に痛みを緩和する効果も発揮できます。

以下に、代表的な歩行補助具と免荷の割合について記載します。なお、歩行器はつま先のみを接地した場合になります。

方法 免荷
歩行器 80%
松葉杖 67%
ロフストランド杖 33%
Q杖(四点杖) 30%
T杖(一本杖) 25%

装具を使用したアライメント矯正

変形性足関節症に対する装具療法は、足関節を安定させるためのプラスチック短下肢装具や足底板などが主に選択されます。

どちらも保険適応にて作製することが可能で、短下肢装具ではどの方向への動きをどれだけ制限するかを検討して作製します。

足底板では、主に歩行時の安定性を確保するために、中足骨パッド及び舟状骨パッドを用いて、ベース板に貼付していく形で作製していきます。

アライメントを変化させることで、炎症や損傷がある部位とは別のところへ負荷を移すことができ、即時に除痛の効果が得られるようになります。

ただし、場合によっては新たな部分に負荷が加わるようになり、使用しているうちに痛みが起こることもあるため注意が必要です。

また、変形が重度であったり、拘縮が強い場合は矯正効果がないため、使用前後の変化を確認してから装着の有無は決定してください。


vc

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The Author

中尾 浩之

中尾 浩之

1986年生まれの長崎県出身及び在住。理学療法士でブロガー。現在は整形外科クリニックで働いています。詳細はコチラ
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