正中神経麻痺のリハビリ治療

正中神経の概要

正中神経は、上肢の屈筋群の多くと手掌の知覚を支配する重要な末梢神経です。

• 起始：腕神経叢の外側神経束と内側神経束が腋窩で合流して形成されます。主根はC5〜T1（C5〜C8およびT1の脊髄神経前枝）から構成されます。
• 上腕での走行：上腕内側において、上腕二頭筋の内側縁（内側二頭筋溝）を上腕動脈と伴走しながら下行します。上腕部では筋枝を出さず、肘窩へ向かいます。
• 肘〜前腕での走行：肘窩を通過後、円回内筋の上腕頭と尺骨頭の間を通り、その後、浅指屈筋の腱弓（アーチ）の下を潜り抜けます。前腕では、浅指屈筋と深指屈筋の間を下行します。
• 前骨間神経の分岐：円回内筋を通過する付近で、純運動性である前骨間神経を分岐します。この神経は骨間膜の前面を下行します。
• 手根部・手掌への走行：遠位前腕で掌側皮枝を分岐します。この掌側皮枝は屈筋支帯（横手根靭帯）の「表層」を通ります。正中神経本幹は**手根管（横手根靭帯の深層）**を通過し、手掌で母指球へ向かう反回枝（運動枝）と、総掌側指神経・固有掌側指神経へと移行します。

運動支配

正中神経は主に前腕の屈筋群と母指球筋を支配します。

• 深指屈筋（FDP）：示指・中指側は正中神経（前骨間神経）、環指・小指側は尺骨神経に支配されます。
• 短母指屈筋（FPB）：浅頭は正中神経、深頭は尺骨神経に支配されます。
• 虫様筋：第1・第2は正中神経、第3・第4は尺骨神経に支配されます。

知覚支配

• 掌側皮枝：手掌の橈側（母指側）および手関節掌側近位の皮膚感覚を支配します。手根管の外（表層）を走行するため、手根管症候群ではこの領域の感覚が保たれるのが特徴です。
• 固有掌側指神経：母指から環指橈側半分（3.5指）の掌側と、同指のDIP関節より遠位の背側の知覚を支配します。

主な絞扼部位と症候

正中神経は、その走行上でいくつかの解剖学的な「トンネル」や「狭窄部」を通過するため、絞扼性神経障害を生じやすい特徴があります。

評価のコツ（臨床）

各症候群を正確に鑑別するための徒手検査や所見のポイントです。

• 手根管症候群の評価：
  • Phalen test（ファーレンテスト）：手関節を最大掌屈位で1分間保持し、正中神経領域にしびれが誘発されれば陽性です。手根管内圧を上昇させるテストです。
  • Tinel sign（チネル徴候）：手根部（手根横靭帯上）を軽く叩打し、指先に放散痛やしびれが出れば陽性です。
  • 知覚の確認：手掌基部（母指球の近位）の皮膚感覚が保たれていれば、手根管での絞扼の可能性が高まります。
• 円回内筋症候群の評価：
  • 抵抗下での運動：前腕回内に対する抵抗運動、または中指PIP関節の屈曲抵抗運動（浅指屈筋アーチにストレスをかける）で症状が増悪するかを確認します。
  • Tinel sign：円回内筋の遠位端付近での叩打で陽性となることがあります。
• 前骨間神経症候群（AINS）の評価：
  • つまみ動作（Circle sign / Tear drop sign）：母指と示指の先端を合わせて綺麗な円（OKサイン）を作れるか確認します。長母指屈筋と深指屈筋（示指）の麻痺により、指の腹同士が潰れる「祈祷指位」となれば陽性です。
• スクリーニング：頸椎神経根症や胸郭出口症候群（TOS）などのより中枢の病変（ダブルクラッシュ症候群）が隠れていないか、上位の評価も必須です。

リハビリテーション（可逆性麻痺を想定）

1) 原因評価と活動調整（患者教育）

過用（オーバーユース）や手関節の反復的な屈曲・伸展、長時間の把持姿勢の是正を行います。また、近位（肩甲帯・胸郭）からの運動連鎖の異常が末梢に負担をかけていないか点検します 。

2) 筋リラクゼーション／軟部組織介入

円回内筋症候群など前腕屈筋群の過緊張が原因の場合、円回内筋や浅指屈筋アーチ周囲の硬さに対して、徒手療法（軟部組織モビライゼーション、軽圧、持続伸張）を行います。痛みのない範囲で、必要に応じて物理療法（超音波療法など）を併用します。

3) 神経滑走（症状に応じて慎重に）

神経が周囲組織と癒着している場合、神経の滑走性を促す**神経滑走運動（Neural mobilization / Slider）**が有効です 。

• 神経の全長を大きく変えずに隣接組織との滑りを促す（Slider）ことで、圧迫の軽減と循環改善を図ります 。
• 症状（疼痛や異常感覚）を誘発させない愛護的な強度から開始し、炎症急性期は避けるか最小限に留めます 。

4) 安静・固定（装具療法）

• 手根管症候群：手関節の軽度背屈位（機能的安静位）を保持する夜間カックアップスプリントの装着が、手根管内圧を低下させ、夜間のしびれ軽減に有効です。
• 母指対立スプリント：母指球筋麻痺が目立つ場合、ピンチ動作を補助するために母指外転・対立位を保持するスプリントを検討します。
• MMT3以上で活動調整が可能であれば、常時装着は避け、最小限にとどめます。

5) 運動療法と筋力トレーニング

• 関節可動域（ROM）運動：神経や腱の滑走を妨げない範囲で、自動・他動ROM運動を行います。
• 段階的筋力強化：
  • MMT 1〜2：筋収縮の再学習（バイオフィードバック）、自動介助運動。
  • MMT 3：自動運動に加え、巧緻課題（つまみ動作、ペグボードなど）。母指の対立運動の再学習を重視します。
  • MMT 4以上：抵抗具（セラバンドなど）を用いた抵抗運動、より高度な巧緻課題へステップアップします。

6) 術後のリハビリテーション