今回の介護報酬改定における介護老人保健施設の変更点を、比較表など用いて、わかりやすく説明していきたいと思います。
この記事の目次はコチラ
老人保健施設はやや減額
今回の改訂では、訪問介護や小規模多機能型のサービスが増額した一方で、老健や特養などの施設サービスや通所系のサービスが減額となりました。
| 事業所 | 増減幅 |
| 訪問介護 | +4.8% |
| 通所介護 | -1.6% |
| 特別養護老人ホーム | -2.4% |
| 老人保健施設 | -0.2% |
| 看護小規模多機能型の在宅介護 | +3.8% |
平成24年度改定後の老健経営の総括
- 平成２６年経営実態調査では老健の収支差率は5.6％と他の施設サービスよりも低い。医療法人立の老健の法人税等が課税され、税引後の収支差率は約5.3％（約２,２００万円/ 年）である。
- 老健の長期借入金残高は１施設当たり平均約３．９億円。年間の元金返済額の平均は約５,３００万円である。
- 平成２６年経営実態調査の収支差約２,２００万円/年）と減価償却費（約１,８００万円/年）を足しても約４,０００万円で、元金返済のため 内部留保額を取り崩し返済 している。
- その結果、 約１,３７０万円という他の施設サービスと比較し極めて少ない内部留保額。設備の更新や建物の改修が出来ない状況である。
- 多くの老健が在宅強化型等を目指しているが、強化型に取り組むと稼働率が落ち総収入が減少、スタッフを手厚くする必要があるため給与費率が上昇。その結果、在宅強化型老健の収支差益が最も悪い。
介護老人保健施設サービス費の減額
今回の改訂により、基本料金である介護老人保健施設サービス費の減額が決定しました。在宅復帰を強めるために、在宅強化型は通常型に比べて減算率は低いものの、総じて減額の方針となりました。以下に改訂前後の一日あたりの利用額を記載します。
| 報酬項目 | 従来 | 改訂 | 差額 | |
| 介護保険施設サービス費（ⅰ）＜従来型個室＞ | 要介護1 | 716 | 695 | -21 |
| 要介護2 | 763 | 740 | -23 | |
| 要介護3 | 826 | 801 | -25 | |
| 要介護4 | 879 | 853 | -26 | |
| 要介護5 | 932 | 904 | -28 | |
| 介護保険施設サービス費（ⅱ）＜従来型個室＞ | 要介護1 | 745 | 733 | -12 |
| 要介護2 | 817 | 804 | -13 | |
| 要介護3 | 880 | 866 | -14 | |
| 要介護4 | 937 | 922 | -15 | |
| 要介護5 | 993 | 977 | -16 | |
| 介護保険施設サービス費（ⅲ）＜多床室＞ | 要介護1 | 792 | 768 | -24 |
| 要介護2 | 841 | 816 | -25 | |
| 要介護3 | 904 | 877 | -27 | |
| 要介護4 | 957 | 928 | -29 | |
| 要介護5 | 1,011 | 981 | -30 | |
| 介護保険施設サービス費（ⅳ）＜多床室＞ | 要介護1 | 825 | 812 | -13 |
| 要介護2 | 900 | 886 | -14 | |
| 要介護3 | 963 | 948 | -15 | |
| 要介護4 | 1,020 | 1,004 | -16 | |
| 要介護5 | 1,076 | 1,059 | -17 | |
| ユニット型介護保険施設サービス費（ⅰ）＜ユニット型個室＞ | 要介護1 | 795 | 774 | -21 |
| 要介護2 | 842 | 819 | -23 | |
| 要介護3 | 907 | 881 | -26 | |
| 要介護4 | 960 | 934 | -26 | |
| 要介護5 | 1,014 | 985 | -29 | |
| ユニット型介護保険施設サービス費（ⅱ）＜ユニット型個室＞ | 要介護1 | 828 | 816 | -12 |
| 要介護2 | 903 | 890 | -13 | |
| 要介護3 | 966 | 952 | -14 | |
| 要介護4 | 1,023 | 1,008 | -15 | |
| 要介護5 | 1,079 | 1,063 | -16 | |
| ユニット型介護保険施設サービス費（ⅲ）＜ユニット型準個室＞ | 要介護1 | 795 | 774 | -21 |
| 要介護2 | 842 | 819 | -23 | |
| 要介護3 | 907 | 881 | -26 | |
| 要介護4 | 960 | 934 | -26 | |
| 要介護5 | 1,014 | 985 | -29 | |
| ユニット型介護保険施設サービス費（ⅳ）＜ユニット型準個室＞ | 要介護1 | 828 | 816 | -12 |
| 要介護2 | 903 | 890 | -13 | |
| 要介護3 | 966 | 952 | -14 | |
| 要介護4 | 1,023 | 1,008 | -15 | |
| 要介護5 | 1,079 | 1,063 | -16 | |
※改訂後では、12-30単位の範囲で減額となっています。
在宅復帰・在宅療養支援機能加算の増額改訂
在宅復帰・在宅療養支援機能加算は従来の21単位/日から27単位/日に上げられていますが、これを加算しても減算改訂といえますね。算定要件については以下になります。(在宅復帰・在宅療養支援機能加算の詳細はコチラ）
| 在宅復帰率 | 退所後の状況確認 | ベッド回転率 | 重症度割合 | リハ専門職 | |
| 在宅強化型 | 50％超 | 要件あり | 10％以上 | 要件あり | 要件あり |
| 在宅復帰・在宅療養支援機能加算算定施設（加算型） | 30％超 | 要件あり | 5％以上 | 要件なし | 要件なし |
| 上記以外（通常型） | 強化型または加算型の要件を満たさないもの | ||||
算定方法（厚労省発行の資料引用）
在宅強化型が損をする体制を調整
従来は、回転率の高い在宅強化型が、回転率の低い通常型に比べて圧倒的に利益率が低い傾向がありました。
これは、在宅強化型のほうが算定単位は高いものの、それ以上に人件費がかかったり、空室が出ることによる減益が大きかったからです。ですので、真面目に在宅復帰を目指すほうが利益が低いといった矛盾が起きていました。
今回の改正では、実際の在宅強化型と通常型の利益を比べ、そのような矛盾が起きないように加算を調整することになりました。
しかしながら、それでも利益が変わらないのであれば、仕事量が多くなる在宅強化型を目指さない施設は多いと思います。
入所前後訪問指導加算の変更
従来の入所前後訪問指導加算（460単位/回）は、改訂によって入所前後訪問指導加算(Ⅰ)と入所前後訪問指導加算(Ⅱ)に分割され、退所後の切れ目ない細かな計画を立てている場合は報酬が増額となります。
入所前後訪問指導加算(Ⅰ)の算定要件（450単位/回）
従来の入所前後訪問指導加算と同じ算定要件です。（入所前後訪問指導加算の詳細はコチラ）
入所前後訪問指導加算(Ⅱ)の算定要件（480単位/回）
入所前後訪問指導加算(Ⅰ)の要件に加え、医師、看護職員、支援相談員、理学療法士、作業療法士、又は言語聴覚士、栄養士、介護支援専門員等が会議を行い、次のイ及びロを共同して定めた場合に算定できます。（入所前後訪問指導加算の詳細はコチラ）
- イ．生活機能の具体的な改善目標
当該入所予定者が退所後生活する居宅の状況に合わせ、また入所予定者及びその家族等の意向を踏まえ、入浴や排泄等の生活機能について、入所中に到達すべき具体的な改善目標を定めること。
- ロ．退所後の生活に係る支援計画
入所予定者の生活を総合的に支援するため、入所予定者およびその家族等の意向を踏まえた施設及び在宅の双方にわたる切れ目のない支援計画を作成すること。当該支援計画には、反復的な入所や併設サービスの利用、インフォーマルサービスの活用等を広く含み得るものであること。当該支援計画の策定に当たっては、終末期の過ごし方及び看取りについても話し合いを持つように努め、入所予定者およびその家族等が希望する場合には、その具体的な内容を支援計画に含むこと。
サービス提供体制強化加算の算定要件
（Ⅰ） 介護福祉士6割以上（18単位／日）※新設
（Ⅱ） 介護福祉士5割以上（12単位／日）
（Ⅲ） 看護職員・介護職員の総数のうち、常勤職員の占める割合が100分の75以上
（Ⅳ） 指定短期入所生活介護を利用者に直接提供する介護従事者（職員）の総数のうち、勤続年数3年以上の者でしめる割合が100分の30以上
介護職員処遇改善加算
介護職員処遇加算は、現行の仕組みは維持しつつ、更なる資質向上の取組、雇用管理の改善、労働環境の改善の取組を進める事業所を対象とし、更なる上乗せ評価を実施。（介護職員処遇加算の詳細はコチラ）
《新設の加算（更なる上乗せ評価）の算定要件》
（１）キャリアパス要件
- 職位・職責・職務内容に応じた任用要件と賃金体系を整備すること。
- 資質向上のための計画を策定して研修の実施又は研修の機会を確保すること
（２）定量的要件
- 平成27年4月以降、賃金改善以外の処遇改善への取組を新たに実施すること。
看護・介護職員に係る専従常勤要件の緩和
従来は看護・介護職員は原則として老健の職務に専従である必要がありましたが、今回の改訂で、一部は非常勤職員にすることができ、老健に併設される介護サービス事業所（訪問リハ、デイケアなど）との兼務が可能となりました。条件は以下の1と2を満たしていることです。
- 常勤職員である看護・介護職員が基準省令によって算定される員数の７割程度確保されていること。
- 常勤職員に代えて非常勤職員を充てる場合の勤務時間数が常勤職員を充てる場合の勤務時間数以上であること。また、併設事業所の職務に従事する場合は、当該介護老人保健施設において勤務する時間が勤務計画表によって管理されていなければならず、介護老人保健施設の看護・介護職員の常勤換算方法における勤務延時間に、併設事業所の職務に従事する時間は含まれないものであること。
多床室の居住費の基準費用額の見直し
| 項目 | 多床室（単位：円） | ||
| 現行 | 改定 | ||
| 基準費用額 | 320 | 370 | |
| 負担限度額 | （利用者負担第3段階） | 320 | 370 |
| （利用者負担第2段階） | 320 | 370 | |
| （利用者負担第1段階） | 0 | 0 | |
なぜ多床室だけ増額なのか？
今回、家計調査における光熱水費の額が平成15年（設定時）の9,490円だったのに対し、平成25年（直近）では11,215円に上がっていることを考慮し、光熱水費（居住費）が見直されることになりました。
ユニット型個室の光熱水費が見直されなかった理由としては、室料が減価償却費で設定されているため、光熱水費の上げ幅よりも、室料の下げ幅が大きいとされ、今回は見直されることはされませんでした。
今後は消費税率の引き上げなどもありますので、考慮してほしいところですよね。
経口維持加算の見直し
改定前
| 加算名 | 経口維持加算(Ⅰ） | 経口維持加算(Ⅱ） |
| 算定要件 | 医師又は歯科医師の指示に基づき、多職種が共同して、入所者又は入院患者の摂食・嚥下機能に配慮した経口維持計画書を作成し、継続して経口による食事の摂取を進めるための特別な管理を行った場合。但し、検査手法により経口維持加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）いずれかを算定。療養食加算との併算定は不可。 | |
| 対象者 | 著しい摂食機能障害を有し、造影撮影又は内視鏡検査により誤嚥が認められることから、特別な管理が必要である者 | 摂食機能障害を有し、水飲みテスト、頸部聴診法等により誤嚥が認められることから、特別な管理が必要である者 |
| 単位数 | 28単位／日 | 5単位／日 |
改定後
| 加算名 | 経口維持加算(Ⅰ） | 経口維持加算(Ⅱ） |
| 算定要件 | 月１回以上、多職種が共同して、食事の観察及び会議等を行い、入所者等が経口による継続的な食事の摂取を進めるための経口維持計画を作成し、特別な管理を実施した場合に算定。療養食加算の併算定可。 | 介護保険施設等が協力歯科医療機関を定めた上で、医師（配置医師を除く）、歯科医師、歯科衛生士又は言語聴覚士のいずれか１名以上が食事の観察及び会議等に加わった場合（※）に、経口維持加算(Ⅰ)に加えて(Ⅱ)を算定。療養食加算の併算定可。 |
| 対象者 | 摂食機能障害（食事の摂取に関する認知機能障害を含む）を有し、水飲みテストや頸部聴診法等により誤嚥が認められる（食事の摂取に関する認知機能の低下から嚥下機能検査が困難である場合等を含む）ことから、経口による継続的な食事の摂取を進めるための特別な管理が必要である者 | |
| 単位数 | 400単位／月 | 100単位／月 |
経口維持加算
対象者
- 摂食機能障害（食事の摂取に関する認知機能の低下を含む）を有する
- 水飲みテスト、頸部聴診法、造影撮影、内視鏡検査等により誤嚥が認められる（咽頭侵入が認められる場合及び食事の摂取に関する認知機能の低下により誤嚥の有無に関する検査を実施することが困難である場合を含む。）ことから、継続して経口による食事の摂取を進めるための特別な管理が必要であるものとして、医師又は歯科医師の指示を受けたもの
- ただし、歯科医師が指示を行う場合にあっては、当該指示を受ける管理栄養士等が、対象となる入所者に対する療養のために必要な栄養の指導を行うに当たり、主治の医師の指導を受けている場合に限る
食事の観察及び会議
- 月1回以上、医師、歯科医師、管理栄養士、看護職員、言語聴覚士、介護支援専門員その他の職種の者が共同して、入所者の栄養管理をするための食事の観察及び会議等を行う
- 経口維持加算（Ⅱ）における食事の観察及び会議等の実施にあたっては、医師（指定介護老人福祉施設基準第2条第1項第1号に規定する医師を除く、歯科医師、歯科衛生士又は言語聴覚士のいずれか1名以上が加わることにより、多種多様な意見に基づく質の高い経口維持計画を策定した場合に算定される
- 経口維持加算（Ⅰ）及び経口維持加算（Ⅱ）の算定に当たり実施する食事の観察及び会議等は、関係職種が一同に会して実施することを想定しているが、やむを得ない理由により、参加するべき者の参加が得られなかった場合は、その結果について終了後速やかに情報共有を行うことで、算定を可能とする
口腔機能維持管理体制加算及び管理加算の名称変更
口腔機能維持管理体制加算及び口腔機能維持管理加算については、入所者又は入院患者の適切な口腔衛生管理を推進するため、それぞれ、「口腔衛生管理体制加算」と「口腔衛生管理加算」に名称変更となりました。単位や要件については従来と変更ありません。
療養食加算の見直し
摂食食を必要とする入所者又は入院患者が、経口による食事の摂取に関する支援を受けられるよう、療養食加算と経口維持加算又は経口移行加算との併算定を可能とするとともに、療養食加算の単位を、従来の「23単位／日」から「18単位／日」に見直すことになりました。（療養食加算の詳細はコチラ）
老健の経営効率を高める3つのポイント
今回の改定では、入退所の動きが少ない老健は大幅な減額となりました。
一方で、在宅復帰を積極的に促している施設に対しては加算を多く与えることにし、これまでの終身型体質からの脱却をはかり、本来の姿である在宅復帰のための一時入所施設といった意味合いを強めることになりました。
その中で、経営効率を高める3つのポイントは以下になります。
1．単価を上げる
具体的に単価を上げる方法は、「重症度の高い利用者を受け入れる」ことです。認知症には手厚い加算が多くありますので、加算を多く算定できる利用者を中心に集めていくことで売り上げが伸ばせます。
しかし、重症度が高い方は在宅復帰が難しい場合があるので注意が必要です。
2．コストを抑える
今回の改定で、看護・介護職員に係る専従常勤要件の緩和がはかられました。これにより、必要なところに必要な分だけ労力を配置できますので、コストカットになると思います。
3．利用者を増やす
今後も老健として存続していくためには、在宅復帰を促進していく他に道はありません。しかしながら、待機者がいないにも関わらず退所させてしまっては経営的にも苦しい状況に陥ります。なので、利用者（待機者）を増やすことにより、施設の中が循環できるような仕組みを作ることが大切です。
どのようにして利用者を増やすかは一概には答えられませんが、料金などはほとんど変更できないので、サービスの質を高めることとその取組について周知していただくことが必要だと思います。特養なのか老健なのかもわからないような施設からは脱却していくようにお願い致します。
報酬比較表（介護老人保健施設）
| 報酬項目 | 従来 | 改訂 | 備考 | |
| 夜勤職員勤務条件基準を満たさない場合の減算 | 97/100 | 97/100 | 継続 | |
| 入所定員の超過、または職員等の欠員減算 | 70/100 | 70/100 | 継続 | |
| ユニットリーダー配置等体制未整備減算（ユニット型のみ） | 97/100 | 97/100 | 継続 | |
| 身体拘束廃止未実施減算 | -5 | -5 | 継続 | |
| 夜勤体制加算（20名に1名以上、かつ利用者41以上では2、利用者40以下では1を超えること） | 24 | 24 | 継続 | |
| 短期集中リハビリテーション実施加算 | 240 | 240 | 継続 | |
| 認知症短期集中リハビリテーション加算 | 240 | 240 | 継続 | |
| 認知症ケア加算 | 76 | 76 | 継続 | |
| 若年性認知症利用者受入加算 | 120 | 120 | 継続 | |
| 外泊時費用 | 362 | 362 | 継続 | |
| ターミナルケア加算 | 死亡日 | 1650 | 1650 | 継続 |
| 2-3日 | 820 | 820 | 継続 | |
| 4-30日 | 160 | 160 | 継続 | |
| 初期加算 | 30 | 30 | 継続 | |
| 入所前後訪問指導加算（Ⅰ） | 在宅強化型の場合 | 460 | 450 | 減額 |
| 在宅強化型以外の場合 | 460 | 450 | 減額 | |
| 入所前後訪問指導加算（Ⅱ） | 在宅強化型の場合 | – | 480 | 新設 |
| 在宅強化型以外の場合 | – | 480 | 新設 | |
| 退所前訪問指導加算 | 460 | 460 | 継続 | |
| 退所後訪問指導加算 | 460 | 460 | 継続 | |
| 退所時指導加算（試行的な退所を行った場合、3回まで算定可能） | 400 | 400 | 継続 | |
| 退所時情報提供加算 | 500 | 500 | 継続 | |
| 退所前連携加算 | 500 | 500 | 継続 | |
| 老人訪問看護指示加算 | 300 | 300 | 継続 | |
| 栄養マネジメント加算 | 14 | 14 | 継続 | |
| 経口移行加算 | 28 | 28 | 継続 | |
| 経口維持加算 | （Ⅰ）（１日につき） | 28 | – | 廃止 |
| （Ⅱ）（１日につき） | 5 | – | 廃止 | |
| （Ⅰ）（１月につき） | – | 400 | 新設 | |
| （Ⅱ）（１月につき） | – | 100 | 新設 | |
| 口腔衛生管理体制加算 | 30 | 30 | 継続 | |
| 口腔衛生管理加算 | 110 | 110 | 継続 | |
| 療養食加算 | 23 | 18 | 減額 | |
| 在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ-ⅰ、Ⅰ-ⅲ、若しくはユニット型Ⅰ-ⅰ、Ⅰ-ⅲのみ算定可能） | 21 | 27 | 増額 | |
| 緊急時施設療養費 | 緊急時治療管理 | 511 | 511 | 継続 |
| 特定治療 | – | – | 継続 | |
| 所定疾患施設療養費（肺炎・尿路感染・帯状疱疹） | 305 | 305 | 継続 | |
| 認知症専門ケア加算（Ⅰ） | 3 | 3 | 継続 | |
| 認知症専門ケア加算（Ⅱ） | 4 | 4 | 継続 | |
| 認知症行動・心理症状緊急対応加算 | 200 | 200 | 継続 | |
| 認知症情報提供加算（認知症疾患医療センター等への紹介） | 350 | 350 | 継続 | |
| 地域連携診療計画情報提供加算 | 300 | 300 | 継続 | |
| サービス提供体制強化加算 | （Ⅰ） | – | 18 | 新設 |
| （Ⅱ） | 12 | 12 | 継続 | |
| （Ⅲ） | 6 | 6 | 継続 | |
| （Ⅳ） | 6 | 6 | 継続 | |
| 介護職員改善処遇改善加算 | （Ⅰ） | – | 所定単位×27/1000 | 新設 |
| （Ⅱ） | 所定単位×15/1000 | 所定単位×15/1000 | 継続 | |
| （Ⅲ） | （Ⅱ）×90/100 | （Ⅱ）×90/100 | 継続 | |
| （Ⅳ） | （Ⅱ）×80/100 | （Ⅱ）×80/100 | 継続 | |
平成27年度の介護報酬改訂において、介護老人保健施設は通所リハビリなどのサービスと比べて、既存の報酬内容から大きな変更はほとんどありません。
ですので、特に問題もなく改訂への対応が可能だと思います。詳細を確認したい方は、報酬項目をクリックしていただくと算定要件のページを確認できます。
報酬比較表（ショートステイ：老健）
おわりに
現状での変更点は以上となっており、介護老人保健施設には回転率がさらに強く求められる改訂となりました。今後は、自宅復帰を目指さない老健はより厳しい状況に追い込まれると思います。どこもそうですが大変ですね。
