腰椎椎間板ヘルニアは、髄核が本来の位置から後方や側方へ逸脱し、神経根や硬膜を圧迫・刺激して症状を起こす病態です。発生部位と突出方向で症状が変わるため、まずはタイプの見極めが重要です。
主なタイプと典型所見
① 傍正中ヘルニア（後外側型）
-
頻度：最も多い（約70〜80％）。
-
病態：後縦靱帯の「やや外側」を斜め後方へ突出。
-
障害神経根：例）L4/5ヘルニア → L5神経根（“通り抜ける＝下位”の神経根を圧迫）。
-
症状：片側の坐骨神経痛（殿部〜外側下腿〜足背・母趾痛/しびれ）、**背屈筋力低下（L5）**など。
② 正中ヘルニア（後正中型）
-
頻度：2番目（約15〜20％）。
-
病態：膨隆した椎間板が後縦靱帯ごと後方へ。時に脱出・遊離。
-
リスク：両側症状や馬尾症状（しびれが両側、膀胱直腸障害、鞍部麻痺）を起こし得る。
-
症状：体幹前屈で悪化、立ち上がりや咳・くしゃみで増悪。
③ 椎間孔内外側ヘルニア（椎間孔外側型／foraminal）
-
頻度：少数だが痛みが最強クラス。
-
病態：椎間孔付近で神経根が最も絞扼され炎症を起こしやすい。
-
障害神経根：例）L4/5ヘルニア → L4神経根（“出ていく＝同じ高位の”神経根）。
-
症状：鋭い電撃痛、体位変換で激痛、**膝伸展・膝蓋腱反射低下（L4）**など。
④ 椎間孔外外側ヘルニア（extraforaminal）
-
頻度：少数。
-
病態：椎間孔のさらに外側。神経が後方へ逃げやすく、症状は比較的軽いことも。
-
障害神経根：例）L4/5 → L4。
-
症状：局在する片側性の痛みや軽度の感覚障害が中心。
⑤ 椎体内ヘルニア（シュモール結節）
-
病態：軟骨終板の亀裂から椎間板成分が椎体内へ。
-
症状：神経症状は基本なし。椎間板性腰痛に近く、座位・前屈で増悪。成長期や若年でもみられる。
診断の勘どころ
-
**走行に沿った放散痛＋神経所見（感覚・筋力・反射）**でレベル推定。
-
L4/5ヘルニア：傍正中ならL5、孔内外側／孔外ならL4が基本。
-
正中大きめ病変は両側や馬尾警告症状に注意。
-
画像（MRI）が標準。臨床所見と画像を必ず突き合わせる。
保存療法とリハの考え方
-
安静“過多”はNG：痛みが中央化（中枢化）する方向の方向性優位運動（例：McKenzie法の延展系など）を選択。ただし増悪する方向は避ける。
-
脱出・遊離型で伸展増悪なら、無理に延展を続けない。痛みが軽くなる方向＝減圧方向を採用。
-
薬物療法：NSAIDs、神経障害痛薬、必要に応じて硬膜外ステロイド注射。
-
神経滑走（スライダー）、体幹持久力（過固定は避ける）、股関節・胸椎の可動域改善で腰椎集中負荷を分散。
-
多くは数週〜3か月で軽快。遊離片は自然吸収しやすい。
手術適応の目安
-
馬尾症状（排尿排便障害、会陰部感覚低下）は緊急。
-
進行性・高度の筋力低下、保存療法6–12週で改善乏しい難治痛では顕微鏡下椎間板摘出などを検討。
よくある質問（Q&A）
Q1. どの運動をやればいい？延ばすと痛いけど…
A. 「やって楽になる方向」が正解です。延展で増悪するなら前屈側・側屈・回旋の微調整で症状が中枢化する方向を採用し、悪化方向は避けます。
Q2. しびれが強く不安。どれが受診の赤信号？
A. 排尿排便障害、会陰部のしびれ、両側症状、急速な筋力低下は至急受診。一刻を争います。
Q3. いつまで安静？
A. 寝込みは最小限に。痛みが許す範囲でこまめに体位変換と短い歩行。長時間座位や前かがみ作業は控え、症状指向で段階的に活動再開。
Q4. 画像で大きいヘルニア＝すぐ手術？
A. 画像と症状の相関が第一。遊離型でも自然吸収が期待でき、3か月で軽快する例も。赤信号所見がなければまず保存療法が一般的です。
Q5. 再発を防ぐコツは？
A. ①股関節・胸椎をよく使い腰だけに反復伸展・前屈を集中させない、②体幹の持久力（過度な固定化は避ける）、③長時間座位を分割、④重量物は近位で保持。
最終更新：2025-10-05